敬請指教

本人才疏學淺,懇請諸位先進前輩不吝指正。歡迎光臨:空中視力保健室

2010年9月9日 星期四

後生眼醫生死錄(3)–Acute Glaucoma

Acute Glaucoma大家在住院醫師時期已經處理到閉著眼睛都會醫了

不過升格為主治醫師後,懞懂的幸福日子很快過去,

約莫在夜診快要happy下班時,診間突然飄來一陣低氣壓,

原來 … 桌上出現一張轉診單

「敬會高診」大醫師: IOP > 60 … 學生 XXX 敬上。

這時該怎麼辦 ? 再「敬會高診」到更大的Center嗎 ?

身為21世紀刻苦耐勞不怕死不怕難的眼專醫師,

當然要力守四行倉庫,把楊老妹妹的眼壓降到個位數才夠威囉 …


Angle closure glaucoma

Clinical sign: corneal edema + mid-dilated pupil + high IOP + Shallow AC

以身材矮小的老太婆最常見,而且通常有失眠多慮的問題。
要先問過其它physical condition(CV,pulmonary,renal…)

impression為pupillary block造成acute attack,開始治療:

Medical Management

主力坑殺散戶有三訣: 養、套、殺!

治療青光眼也有三訣: 點、吃、打!

點藥:
Isoptocarpine 2% (1%亦可)→ 10分鐘點一次,半小時內點三次(因為快下班了)
Timolol stat點兩滴(因為第一滴病人一定會眨眼,點不準流出來)
前者增加房水排出,後者減少分泌,理論上完美。
因為ACG會有AC reaction,所以理論上不應該用progstaglandin(Xalatan)以免增加發炎。

吃藥: Diamox 1# stat

打藥: Mannitol 1pack stat full run

Mannitol對所有型式的青光眼都有效果,可能一打就暫時緩解pupillary block,病人回家之後,睡到半夜頭又痛 … 一路忍到天亮,又找到你的門診… (沒事開那麼多診幹麼? 當7-11店長賣關東煮啊 ?)

「醫生,沒效耶 … 怎麼辦 ?」

要再敬會高診給自己的老師嗎 ?

身為21世紀的眼科金鋼戰士,其實堅強一點,you can make it …


Procedure:

如果青光眼三訣「點、吃、打」都無效 …

其實還有幾個另解:

1. Ocular Massage: 用Gonio lens去compression前房,每壓十秒鐘放開個兩秒鐘,反覆做個七次,經過頭七,說不定就可以看到pupillary block解開,房水從後房源源不絕湧出,彷彿千年幽谷埋地小溪瞬綻光芒… 又好比隱居深山的絕世美女回眸一笑 … 啊! 真好 …。 萬一經過二七、三七,乃至於經過七七四十九次化骨綿掌、耗盡內力依然無法解除封印 … 那只有兩個選擇:

開金手指、或開外掛

2. AC tapping (Paracentasis) 18禁…非誠勿試!

前房放水,絕對不是打放水球 … 而是真心誠意地想為病人吹彈可破的眼球找到最後一線生機
如果前房還有一點空間,也許可以冒險一試:
若病患的Meibomian discharge很多,可以先用sinomin洗一洗,可預防性滴用抗生素
1CC insulin空針+27號針頭(拔掉抽管)
點上alcaine(最好是新開的),過一至兩分鐘後,從limbus水平進針
(注意不要往下戳到lens或iris/ciliarybody),亦不要一直往前傷到corneal endothelium
待針頭進到AC後,aqueous humor即會流出,此時pupil會動一下,後房水即會流出,pupillary block解除,病患就可以回家睡覺。開diamox回家吃,明天再回來打LPI即可。

有時前房極窄,甚至出現iris-cornea touch (total synechia) 所以進針眼度非常困難,最好等點藥、吃藥、mannitol打過、,AC depth增加後再觀察是否進行AC tapping。若仍無法tapping,只好求助於雷射。


Laser Procedures:

1. Nd:YAG laser peripheral iridotomy: 在急性期因為corneal edema及pupil dilation,週邊虹彩很厚,加上前房很淺,所以LPI成功率很低(除非你找到iris隱溝,可能一打就通,不妨一試)。另要注意,如果病患是NVG(通常有DM、CV病史),可能一打LPI就大出血,愈搞愈糟 … 所以通常不建議在急性期打LPI。

2. ALPI: Argon Laser Peripheral Iridoplasty。 一般用來治療 plateu iris,其實拿來治療acute angle closure glaucoma with pupillary block也滿有效的 …

做法: Argon Laser (Greeen 532波長)直接對準peripheral iris發射
Setting:
spot size : 200~500um (正常打500,急性期可設到200)
energey: 100~200 mW (先從小能量開始試,沒反應再往上調,spot size愈小能量要調愈低)
duration: 50ms ~ 100ms (先從最小duration開始試)

原理: iris的melanin吸收Argon能量,會轉成熱能,laser spot會收縮,可牽動pupil margin而break down pupillary block,亦可deepen Gonio

若可以,則在每個quadrant各打4~5個點即可,共打16~20個點



注意,如果有angle synechiae,最好往mid-peripheral有AC depth的地方打,以免傷到corneal endothelium,等AC depth慢慢恢復,再打到iris root(Cover Gonio區)

ALPI雖鮮少第一線用於acute angle closure glaucoma,但在傳統治療無效,LPI又暫時無法打通時,不妨一試。


話說患者隔天pupil縮回來,眼壓回穩,你開心地迎接她的到來,可別忘了iridotomy還是想辦法要打通。

Nd:YAG Laser Iridotomy:

因為剛acute attack過,又點過pilocarpine等藥水,所以眼睛通常顯得非常inflammed,此時打LPI遇到hyphema的機率不少。這時可選擇打lower portion的LPI,以免打在上方遇到hyphema比較難處理。

預防方法: 可先用Argon laser在準備打LPI的地方先燒過,設定與方法同ALPI(若未做ALPI也可以順便做,),一方面可先shrink iris vessels,另一方面也可以把iris stroma燒薄,等一下再打LPI就不容易出血,打幾下就通了,成功率大增。


若病患因為acute attack造成iris sphincter damage,無法縮瞳,則LPI極難打通,即便眼前眼壓正常,日後不出七七四十九天,必然再次acute attack … 此時開金手指加外掛都無法抵抗敵方強大黑暗勢力 …

答案只有一個 …


Surgical Treatment:

Trabeculectomy + MMC soaking

是的 … 開Trabe …

反正就是把conjunctival剪開,scleral flap掀起來,Mitimycin-C泡一泡,從Trabecular meshwork的地方畫一刀,punch咬一口吃一個洞,iris拉出來剪個surgical PI,最後再把scleral flap和conjuntival bleb縫起來 …

Youtube手術影片


(工欲善其事,必先利其器,記得花個把萬買支好punch,差很大!)

Key: 若擔心Trabeculectomy後發生hypotony, flat chamber併發症,可在Trabeculectomy口、或flap下、或bleb內打一些viscoelastic agent(若大量直接灌在前房裡比較容易發生術後高眼壓)

如果Trabeculectomy也失靈 ?

再來就不是金手指的問題了,你真的遇到難搞的Glaucoma, such as :
Uveitic glaucoma, Neosvascular Glaucoma, Traumatic Glaucoma, Malignant glaucoma 等

如果是lens swelling造成的青光眼,可從lens extraction著手,
不然就要考慮Tube shunt insertion(Ahmed valve implant)

如果沒有visual potential,最後只好用Laser burn或cryotherapy去破壞ciliary body凍結眼壓。

以上整理個人淺薄心得,僅供參考。

祈各位先進不吝指正教導!

2010年8月15日 星期日

後生眼醫生死錄(2)–Recurrent Corneal Erosion

Recurrent Corneal Erosion Syndrome(RCES)是臨床上不少見的外眼疾病


Pathogenesis: 與traumatic corneal abrasion與epithelial basement membrane dystrophy有關,與MMP-2,9(Gelatinase)的活性增加有關,總之就是corneal epithelium與stroma之間的poor healing造成的症狀。

Management: 在教科書上提到的治療方法如下

1. Medication: frequent non-preserved lubrication、antiboitics ointment、cycloplegics, hypertonic saline (5% NaCl), systemic tetracycline, steroids (療程約半年至一年,效果通常不理想)

2. Surgical procedure: 用fine needle做micropucture

步驟: 點上alcaine麻藥,用26~27號空針頭,折出90度的bended tip,在slit lamp下對著erosion episode做puncture,深度須達anterior stroma,應避開visual axis以免scar擋到視力。

3. Nd:YAG micropuncture

原理跟needle micropuncture一樣,都在於促進corneal epithelial basement membrane與stroma之間的healing以改善症狀。

步驟: 點上alcaine麻藥,病人坐好在1064nm Nd:YAG機器前,將focus 對在 sub-epithelial anterior stroma上,從最小能量開始試(0.2mJ),若不夠則逐步往上加大能量(平均約在0.6mJ)。

注意不要focus太深打到endothelium,寧可err on the epithelium side。雷射spots應均勻分布在lesion site,理論上可打到visual axis上,但若無把握第一次可先避開visual axis。

通常病患打完雷射後當天會感到些許疼痛(有些點可能打到epithelium上造成破皮),但隔天即會感到症狀大幅改善,八成以上會根治,若效果不佳可反覆施打。

學會這個技術,你就可以醫好難搞的RCES,病人會豎起大姆指道:「神醫!」

參考文章:

陳祐瑲:角膜糜爛之雷射療法

台大眼科:雅各(Nd:YAG)雷射治療復發性角膜糜爛成功率達85%

4. PTK : 要動用excimer laser、而且會痛,殺雞用牛刀,不如用Nd:YAG micropuncture就好。

2010年8月14日 星期六

後生眼醫生死錄(1)–Blepharitis

時光飛逝,自從數年前莫名其妙拿到眼專後,轉眼也V個好幾了

在險惡的健保環境下,年輕眼科醫師常感嘆生存空間受限

其實路是人走來的,日本小球也可以打敗美國MLB強力棒球拿下WBC冠軍

以下提出一些「不足為外人道」的秘辛,期許剛拿到眼專的醫師不要驚慌

一步步精進技藝,站穩clinical eye practices的腳步,你的病人也會愈來愈多喔



Blepharitis、Meobomian Gland Dysfunction

可說是眼科門診最常見卻又最容易被忽略的疾病

這些老病人多半拿拿藥水藥膏就打發回家,

其實只要多幾個處置,你也可能成為「MGD神醫」




Management for blepharitis:

1. Eyelid hygiene:

該念的經一定要念,教育病人自我清理eyelid margin是第一步
可以請病人用乾淨毛巾或綿籤輕按眼瞼,把meibomian discharge擠出來,再用溫熱毛巾熱敷。如果分泌物比較多,可以請他買嬰兒洗髮精稀釋後拿來刷洗睫毛。

當然,老人家自己洗不可能太乾淨,如果可能,你可以在門診在slit lamp下親自幫他把Meibomian gland清乾淨,再滴幾滴藥水幫他刷一刷,馬上就覺得有改善(眼科的local treatment)。

2. Antibiotics therapy

標準用藥是 Sinomin QID + FML 0.02% BID + Tetracycline ointment BID
如果無效,則可依症狀嚴重度使用口服 Doxycycline (Minocycline亦可)
通常我用Doxycycline 100mg Bid PO,一週後回診,如有改善,可taper至1# 100mg QD
使用三週至一個月後停藥,治療成功率非常高(八成以上)。
(註: 孕婦使用級數D,孕期女性、兒童避免使用)

3. Maintainence

亞急性發炎期過後,應持續強調衛教自我清潔,病患可以Sinomin+FML藥水維持

經過你細心的治療,病人會覺得這個只有你醫得好,所以通常會很滿意。


以上僅供眼科醫師參考,不得做為臨床診治依據。
若有疏誤,敬請諸位先進來信指教。亦歡迎各位高手投稿本系列文稿以饗讀者
來信請寄: mouth.wood@m2k.com.tw

2010年8月12日 星期四

Lens-associated uveitis/glaucoma

Phacolytic glaucoma

* Hypermature cataract,自己leakage (通常在年紀大者)
* 眼壓會急速增高!結膜很紅,角膜很霧
* 與scavenging macrophage堵住TM有關
=> open-angle,trabecular occlusion by macrophage
=> 沒有KP,也沒有synechiae ~考!
* 機轉: innate immunity(aqueous可見lipid-laden macrophage)




Phacoanaphylactic endophthalmitis (phacotoxic, phacoanaphylactic)
* 較為少見
* granulomatous inflammation → 會有KP! (phacolytic者不會有KP)
* 通常是在traumacataract手術後產生
* 機轉:acquired immunity
=> IgG直接攻擊lens protein (immune complex against lens crystallin)
* 眼壓增高
=> open-angle-trabecular occlusion by lens protein
* 雖然名字有 anaphylatic,但卻不是type 1 hypersensitivity (名字取得不好,易誤會)
=> 反而是 type 2,3,4 hypersensitivity參與機轉。




lens particle glaucoma

cataract extraction殘留cortex,造成發炎及blockage of TM by lens protein。




Phacomorphic glaucoma

lens膨大往前頂,Posterior Pushing mechanism→pupillary block→angle closure glaucoma



ectopic lentis

也會造成angle closure glaucoma with pupillary block




例題:

下列何者主要為angle closure glaucoma ?
A. Phacoanaphylactic endophthalmitis
B. Phacolytic glaucoma
C. Phacomorphic glaucoma
D. Lens particle glaucoma

答: C

NasoLacrimal duct obstruction

Congenital NLD Obstruction

* 50% newborn會有,3-4週時只剩2-6%仍阻塞,其中1/3雙側involve!
* 位置在Valve of Hasner (考!)
* 90%會在一週歲以前自癒。
* 治療方法很多,從observation, topical medicine, massage到DCR都可能
* 其中,probing是很有效的治療,最好在六個月大之前
* 若probing超過12個月才做,會降低成功率!

* probing的時機(最好在六個月前)
1. 小於六個月:若無dacryocystitis,可觀察或做probing
2. 小於六個月:有chronic dacryocystitis,強烈建議probing
3. 小於六個月:有acute dacryocystitis,infection治療好後再probing
4. 大於六個月:仍然強烈建議probing





* Valve of Rosenmüller :
位置: common canaliculus進入lacrimal sac的 oblique entrance。
功能: 避免淚水反流入canaliculus

*Valve of Hasner

位置在NLD distal端進下鼻甲處。
七成的新生兒不通!但在6~12個月內通常會自己通。



Acquired NLD Obstruction

* etiology: involutional, infection, inflammation, trauma
* 治療:
1. recent onset: topical 抗生素、steroids, nasal spray
2. persistent : silicone incubation
3. acute dacryocystitis: 避免 irrigation or probing

注意: adult probing只有診斷效果(判斷obstruction site),無治療果。


經驗補充:

一、嬰幼先NLD probing以全身麻醉進行為主,術前應會同小兒科、麻醉科評估身體狀態。
二、或可以chlorohydate進行sedation後加上local anesthesia(在lacrimal sac表面),以local方式進行probing。

美國仙丹–Steroids

Sec. 2 fundamental

* 機轉: 抑制prostaglandin的precurser的synthesis以達到抗發炎的作用

* 副作用:很多,包含改變immune, bone fracture, altered mood, open-angle glaucoma, Cushing syndrome… 重則到death。(Hypertension不是steroids的副作用!不要被騙了。)

* steroids之使用可能導致open-angle glaucoma,小孩子又比大人更容易。
* 使用steroids的原則:先大量使用,再慢慢tapping。
* Dexamethasone 0.1%可升高眼壓達26mmHg,效價很強,要小心。



Sec. 5 Neuro-ophthalmology

依據ONTT

* 對於optic neuritis不可單純給予oral steroids(比不治療還差)
* 對optic neuritis給予high dose systemic steroids對視力預後沒有幫助,但可以加速前兩週的視力恢復。
* 當MRI顯示MS,則打steroids可降低未來發生2nd neurologic events的機率
* 在2年內,IV corticosteroids可降低2nd neurologic events的機率
* 超過2年:IV corticosteroids,無法改善10年後MS發生機會
* 口服prednisolone治療demyelinating optic neuritis會增加recurrence rate,也會增加secondary neurologic events的機率
* ONTT經過追蹤,10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
 Overall 發生率:38%
 MRI positive者:56%
 MRI negative者:22%
* 在demyelinating optic neuritis發生時,MRI表現會影響未來發生MS的機率。

* LHON以corticosteroids治療無效!



Sec. 6 pediatric

* pediatric cataract surgery之後需使用topical steroids及cycloplegics以預防Post. synechiae。



Sec 7. Orbit, plasty

* capillary hemangioma可以intralesional injection of steroid 使其regress,systemic steroids也可以,但systemic administration會有retard growth的副作用而少用。

* corticosteroids對於pseudotumor有效,但不建議用於lymphoproliferative lesion(應該用RadioTheray)
* systemic steroids on TED: 用於有compressive optic neuropathy者,在等待decompression surgery之前使用。



Sec 8 Ext. eye and Cornea

* HSV epithelial keratitis禁用steroids,在誤用steroids後,可能見到dendrite變成geographic更大範圍的分佈。
* herpetic intersitial keratitis使用steroids不屬於禁忌。
* PUK在角膜明顯變薄時,不可以用corticosteroids,因為會抑制collagenase的功能。
* PKP術後的therapy:mainstay是topical corticosteroids(0.1% Dexa, 1% Pred)ointment效果比較不好,不要用。

# 根據HEDS trial

* Topical corticosteroids之給予對於急性期之stromal keratitis具有關鍵性的治療效果。可縮短stromal keratitis的時間
* topical corticosteroids可加速stromal keratitis之復原,並減少治療失敗,但對最終視力無影響
* 根據HEDS trial另一項實驗,HSV iridocyclitis使用oral acyclovir及topical steroids有不錯的效果,但case number不足,未定論。
* 對於已接受局部coritcosteroids及口服trifluridine治療之herpes simplex iridocyclitis患者患者,oral acyclovir應該可減少治療失敗,故建議加入此項治療。

# bacterial keratitis

作用: steroids乃是為了避免neutrophil對corneal stroma的destruction!

動物實驗顯示加入corticosteroids後恢復較好,人類的臨床經驗也是如此。

不過,目前的醫療環境實在太險惡了,用steroids還是得小心再小心,請確認:

* steroids之使用,應等到確定bacteria的種類及確認目前antibiotics有效之後才能開始使用,不可以一開始就使用
* 如果是某些較麻煩的菌種就不要使用(如Pseudomonas…)
* 確認病患可以頻繁回診(24~48小時)且compliance佳才可使用。

dosage: prednisolone 1% Q4H~Q6H,如果反應不錯,24~48小時回診後可再調整為短一點的頻率。



Sec. 9 Uveitis and intraocular tumors

* Toxocariasis在急性期最好使用steroids
* Sympathetic ophthalmia可用 periocular corticosteroid治療
* immunosuppresant及low dose steroids常可有效控制uveitis
* Fuchs heterochromic cyclitis,通常不需用使用steroids治療,自己會好。
* pars planitis在沒有CME等危及視力的狀況下,一般來說不需要steroids治療。
* 對於toxoplasmosis之治療:可以steroids治療anterior uveitis,但禁用periocular debot injection(會降低ocular immune,引起原蟲增生,ARN等可怕的副作用)
=> 不過,在antimicrobial的coverage之下,仍可針對oxoplasmic retinitis使用corticosteroids當做part of the regimen (AAO Sec 6. 15)

★ toxocariasis和toxoplasmosis這兩個名字很像,但前者要用steroids治療,後者不可用steroid injection,考試很喜歡混淆,一定要背清楚!

* severe nodular及necrotizing scleritis的治療以systemic corticosteroids及NSAIDS為主,禁用 periocular debot injection of steroids,因為會引起scleral necrosis及加重epithelial defect。

* fungal endophthalmitis禁用steroids
* APMPPE對systemic steroids反應不佳
* PCNSL用steroid只能改善vitritis,但最後產生resistence而於事於補。
* JRA患者若只有moderate AC flare,沒有cells→不需使用steroids
* Herpes simplex keratouveitis → 可用steroids合併antiviral agents,可降低症狀並改善癒後
* 對於corticosteroids反應不佳之vitritis,應考慮malignancy之可能。



Sec. 10 Glaucoma

Longterm Steroids使用可造成open-angle glaucoma (如:兒童氣喘口服類固醇亦可能)



Sec. 13 Refractive surgery

LASIK後發生DLK

若在stage 1-2,主要是使用topical steroids
stage 3-4就要relift and irrigation
(補充–DLK分期: 1:peripheral WBC, 2:central WBC, 3:visual axis WBC, 4: permanent scarring or corneal melting. )