敬請指教

本人才疏學淺,懇請諸位先進前輩不吝指正。歡迎光臨:空中視力保健室

2007年7月24日 星期二

Low vision

Moderate low:使用BI prism(注意:不是BO)可以產生雙眼視覺,以4-6吋距離閱讀,鏡片4-5D。

Severe low:無法產生雙眼視覺,在美國已達legally blind,以2-3吋距離閱讀,鏡片6-10D。

profound low:可使用擴視機,以1吋距離閱讀,鏡片12-20D

Near blindness: CF ~ LP

Total blindness : NLP


Central scotoma (AAO光學第41題)
* 多數有central scotoma者仍可利用eccentric retinal location進行fixation(又稱為PRL: preferred retinal locus)
* 進行一些PRL training之後,病患視覺的協調性及功能可得到改善
* 在適當的放大及對比輔助下,Central scotoma病人仍可能進行慢速閱讀
* 量測central scotoma最好的工具就是scanning laser ophtalmoscope (SLO)


關於visual aids (AAO光學第42題)
* 利用Kestenbaum's rule提供閱讀1-M尺寸字體的起始輔鏡度數(plus lens)
* Base-In(口訣:BI=悲哀),乃提供超近距convergence輔助,與放大倍數無關
* 除了放大之外,對某些contrast sensitivity嚴重受損者,也應該提供illumination及contrast enhancement才足夠
* 在美國某些州,病人可以戴著visual aids合法開車(真的嗎? 似乎有點不可思議哩…)

數碼迷思

成人的眼眶volume 30cc
成人的globe的大小約7 cc
成人的vitreous的volume → 4 cc (AAO習題)

新生兒的vertical fissure約成人1/2, eyeball diameter約成人66%
新生兒約17mm(成人的眼軸長約24mm)
新生兒cornea horizontal diameter約9.5~10.5mm (成人12mm)
新生兒角膜曲率半徑6.6~7.4 mm (成人約7.4~8.4mm)
新生兒角膜K值52D (成人42~44D)
小孩Cornea power及lens power在出生前兩年快速降低,而axial length及ACD則加大。

Optic nerve從眼球到chiasm,長約35~55mm (平均40mm)
optic nerve從globe後方到optic canal距離18mm,但長度卻有28mm(25~30mm),
避免拉扯受傷。
optic canal長約8mm,寬7mm
optic nerve內約有100萬條ganglion cell axons
intralamellar portion of optic nerve長度約1mm
optic nerve離開lamina後,往後開始myelination,從disc的1.5mm diamter變成3mm。

水晶體囊後囊之厚度為 → 4 μm (AAO習題)
orbit-高35mm,寬45mm深(由rim到optic canal)40mm

開白內障前,endothlium count至少到小於1000 /mm2 才安全
一般人至少要有500/mm2 才不會corneal edema


人類accommodation能力

40歲:6D → 每年輕4歲就增加 1D
44歲:4.5D (中間值)
48歲:3D → 每增加4歲就減少 0.5D

問: 56歲的人有多少accommodation?
答: 3 - 0.5 * 2 = 1 (只剩1D)


目前OCT的檢查靈敏度:10μm
角膜的平均中均厚度:540μm (AAO Sec. 10 習題)

臨床研究方法

主要用途:

case report / case series → 對舊疾病新觀點的闡述,或描述新的疾病
=> 很難統計出risk factor

Cohort study → 一般疾病的incidence、etiology統計
=> 缺點:size要大,花錢又花時間

Case-control studies → 罕見疾病危險因子分析,成本效益評估
=> 缺點: selection bias

Survey → 統計一地區的prevalence (populaton-based)

Clinical trial → 隨機取樣治療,評估療效。
=> 花錢又花時間,可能會loss of follow-up


性質:

experimental:clinical trial (特性:new data, 不需受試者回憶)

observational:
Cohort study,
case report / case series,
Case-control studies,
survey


樣本數:

large: survey, Cohort study
small: Case-control studies
variable: clinical trial, case report / case series


normal distribution的range

 ±1 SD : 68.3%
 ±2 SD : 95.5%
 ±3 SD : 99.7%

hyphema



Traumatic hyphema(上圖)

多發生在young male。
bleeding source: peripheral vessels of ant. iris and ant. ciliary body.

50%以上的hyphema都 < 1/3,
只有10% total hyphema
rebleeding rate: 3~30%, 發生於2-5天後,其中50%病患IOP會升高

8-ball sign → total hyphema (整顆黑得像8號撞球一樣)

Corneal blood staining(下圖) : endothelium dysfunction後hemoglobin跑進stroma,會慢慢消,但從peripheral開始,如果在小孩可能會造成deprivative amblyopia



spontaneous hyphema (考!)

成人
 Clotting abnormalities
 herpetic disease
 IOL problems
 Rubeosis iridis
小孩
 juvenile xanthogranuloma
 retinoblastoma
 leukemia

=> hyphema若發生在sickle cell trait/disease,比較危險(RBC吸收不良,retinal vascular occlusion機會也高。)
=> 然而,sickle cell trait/disease不是hyphema的好發原因,其hyphema發生率沒有比正常人高喔! (Sec. 6 AAO習題24)


Prognosis

預後和hyphema size無關;
rebleeding 代表一種 poor visual outcome


藥物治療:

aminocaproic acid及tranexamic acid可用來治療rebleeding
cycloplegics可避免post. synechiae
pilocarpine不適用
steroids
β blockers降眼壓
用CAI要小心,在sickle cell anemia病患可能造成酸血而sickle cell formation。

=> patching, bed rest, steroids效果不明,不是標準療法。


手術治療:

早期發現corneal blood staining可用irrigation

若眼壓高於25mmHg達六天,可考慮手術
若眼壓高於50,可馬上手術

在sickle cell anemia的病人,surgical indication比較寬鬆:
若眼壓高於25mmHg達24小時,可考慮手術
若眼壓高於30,可馬上手術

萊姆病–Lyme disease

病原為B. rurgdorferi,由一種tick叮咬所致


表現:

早期 skin有erythema,眼部有conjunctivitis
後期會有neuro-musculoskeletal病變-myocarditis
眼部會有panuveitis及optic neuritis
其它可能的表現:Intermediate uveitis, Interstitial keratitis (IK)


診斷for Lyme disease (~考!)

ELISA for IgM and IgG
Lime IFA titer
Western blot testing
Culture and anitbiotics sensitivity不適用於Lyme disease


治療:

早期口服Tetracycline, erythromycin
晚期:IV ceftriaxone或penicillin G

臨床光學速算法大全

* 給病人度數算Direct opthalmoscope的放大倍數

公式: 放大倍數 = (60 - 病人屈光度)÷4

例: 一個近視300度的病患,在Direct opthalmoscope下的放大倍數多少?

解: 放大倍數 = (60-(-3))÷4 = 63 /4 = 15.75 (倍)


* 給low vision的視力,算visual aids:

公式: Kestenbaum’s rule:
low vision者可以其視力倒數之plus lens進行reading aid

例題:某AMD患者,視力20/160,可給予什麼visual aids?

答: 屬moderate-low vision者,可以用8D的plus lens在12.5公分處進行閱讀。再加2度,以兩邊各10PD BI的prism幫助convergence(有雙眼視覺)


* K值與屈率半徑互換

公式: K(diopter) * radius(mm) = 337 (散散去)

例題: 角膜屈率半徑為7.8mm,請問power多少D?
解: 337 / 7.8 = 43.2 (D) (口訣: 337 散散去…)


* 給K1,K2,計算兩者差造成的散光值

解1: 由 337/K1 - 337/K2 得到 dioptor差(太麻煩,不用此式)
解2: 由 (K1-K2)×5 得到答案 (快又簡單!)

例題: K1=7.8, K2=7.9,請問造成角膜散光多少度?

解1: 337/7.8 = 43.2 , 337/7.9=42.65, 兩者相差約 0.54D
解2: 7.9-7.8 = 0.1 , 0.1×5 = 0.5(D)

結論: 兩個解法答案相近。


* 給眼鏡度數及vertex distance換算隱形眼鏡度數

原理: 利用vertex distance不同換算vergence而得新的度數
公式: B = A / (1-AV)
口訣: 一個人私底下幹掉一片AV之後,還是覺得很A,於是罵了一聲B

A = 原來Spetacles power (D)
B = 新的Contact lens power (D)
V = Vertex distace (m)

例題1: 1000度的近視度數,在10mm vertex distance下,等同多少度的contact lens?
解: B = -10 / ( 1 - (-10)*0.01) = -10 / 1.1 = -9.01
答: 約900度的近視CL。(近視時CL度數變小,往hyperopia shift)

例題2: 500度的遠視,在12mm vertex distance下,等於多少度的contact lens?
解: B = 5 / ( 1 - (5*0.012) = 5 / 0.94 = 5.319
答: 約532度左右。(遠視時CL度數變大,也是往hyperopia shift)


* Toric SCL (有軸度的SCL),描述偏移狀態,問正確的prescription

公式: 偏移clock數×30°, ( LARS : left add, right subtract,左加右減)

例題(AAO光學37題): 你幫一個病人戴上toric SCL, 度數是 -2.5-1.50×175,結果六點鐘的標記跑到四點鐘,請問應改為幾度才正確?

解: 6點與4點差了2點鐘,時鐘一圈360°, 360°/12 = 30°,就是說每一點鐘30°,差了兩點鐘就是60°。再來決定方向,依口訣: LARS,從六點到四點是往右偏移,所以要由原來的175°減去60°。

答: 正確的toric SCL prescription為 -2.5-1.50×115°


* 給病人原來的屈光度數與K值,再給你RGP的base curve,問病人要戴多少度的RGP?

公式: K值差(mm) × 5 = 度數差(D)。 口訣: FAP, SAM (flat add minus, steep add minus)

例題: 一病患近視度數500度,角膜K值7.9,今戴上base curve 8.0的RGP,驗光值變成多少度?

解: K_RGP - K_Cornea = 8.0 - 7.9 = 0.1, 0.1×5 = 0.5 (D)
=> RGP戴上之後,與cornea surface之間產生tear lens相當為0.5D度數

再來決定tear lens的方向:依口訣,FAP (RGP比cornea還要flat)
所以驗光後的度數要加上 + 0.5D

答: RGP度數 = -5.0 + 0.5 = -4.5 (D)


* 進階題:給病患的散光度數,給RGP的base curve,問應配戴contact lens度數。

重點:
1. 計算時,只用minus cylinder(題目給的plus form要經過轉換)
2. 只考慮flattest meridian (radius 數字較大者),因steep會被中和掉

例題: 一病患的屈光度為-3.50 + 0.75x90,其K = 7.80/7.65,戴上RGP base curve為7.65,問contact lens的度數。

解:

轉換驗光值為minus form
-3.5+0.75 => -2.75-0.75x180 (轉成minus form cylinder)
=> 戴上RGP之後,原cornea只剩-2.75D的centralpower

Cornea K = 7.80/7.65,取較flat的 K:7.80 代表整體cornea K

Cornea K與 RGP的K 相差: 7.8 - 7.65 = 0.15 => 0.15*5 = 0.75 (D)

7.65比7.8 steep, SAM
=> -2.75+(-0.75) = -3.50 D

解: 應配戴 -3.50D contact lens


* 給corneal K及refraction,計算 lenticular astigmatism

重點:
1. 屈光來自於cornea及lens,所以refraction中的總合astigmatism減去corneal astigmatism值,就可以得到lenticular astigmatism。
2. lenticular astigmatism多為against the rule(minus form中軸度為90度的散光),不能被RGP中和。要用SCL來矯正效果較好。

例題: 屈光: -3.50 + 0.50x90, 水平K = 7.9mm, 垂直K = 7.7mm,問晶體散光多少?

解: (7.9 - 7.7) × 5 = 1(D) => 角膜散光為 with-the-rule 1D

refraction 轉為 minus form → -3.0-0.50×180 => 總散光為with-the-rule 0.5D

由上二式可知,晶體散光有 0.5 D against-the-rule,才可以消除掉 0.5D with-the-rule角膜散光。

答: 晶體散光為 0.5D


* 來囉,大複習,綜合上面全部的知識,給你pre-fitting的cornea K, refraction,及RGP base curve, 計算需要配戴的RGP度數

重點:
1. 將refraction轉為minus form,只取其spherical度數,因為minus之角膜散光將被RGP中和
2. 先檢查lenticular astigmatism,因為這將是最後留下來的散光度數(通常是against-the-rule,也就是minus form的90度散光)
3. 計算RGP與cornea flat meridan之K值差異,再用FAP/SAM律計算最後的spherical power

例題(AAO光學30題):
一病患角膜的垂直K=7.7mm, 水平K=7.9mm, refrative error是 -3.25+0.5x90°,戴上base curve為7.8mm的RGP,請問應配戴RGP的power及最後殘存的散光?

1. refraction minus form => -2.75-0.5x180°

2. cornea astigmatism = (7.9-7.7)×5 = 1.0D with-the-rule (水平比垂直還要flat), refraction總astigmatism = 0.5D with-the-rule。故lenticular astigmatism為 0.5D against-the-rule

3. cornea取7.9mm為基準K值(只取較flat者), BC of RGP = 7.8

(7.9-7.8)×5 = 0.5 (D), RGP比cornea K還要 steep

依SAM, spherical power = -2.75 - 0.5 = -3.25

答: CL power 為 -3.25,殘存lenticular astigmatism為 -0.5x90°


* 給LASIK/PRK治療度數及治療區直徑,換算深度

公式:Munnerlyn’s approximation
Total Depth(μm)= Diopter * (diameter)2 / 3
深度與「治療區直徑」之平方(square)成正比,與所欲治療diopter成正比

例題: 治療600度近視,6mm的ablation zone,請問depth為何?
解: Depth = 6* 6^2 / 3 = 72(μm)


PRK/LASIK術後IOL計算問題

* 因Keratometry只計算離pupil center 3mm之平均K值,故於post-refractory sugery病患上會有顯著誤差,進而造成IOL calculation error

1. Historical Method

只知道pre-op及post-op refraction,量得目前post-op K = 40D (有誤差,故需校正)

假設術前Ref = -8.0D, 術後Ref= -1.0D
差距為 7D, 以20%計算, 0.2*7 = 1.4
New post-OP K = 40 – 1.4 = 38.6 ← 經校正後之術後K
代入目前所得Axial length及校正後的New K,則可得到較準確之IOL power

只知道術前refraction,利用目前K值來算,再根據之前refraction反推回去

2. 無任何資料,用Hard contact lens法:

戴上Hard contact lens可消除所有的角膜度數,以CL之BC度數計算
量測病患naked eye之refraction = RefN
再去測量戴上CL之refraction = RefCL
可得到 Ref.CL – Ref.N 之差 = D
目前角膜屈度: K = BC + D

例題:病患目前度數-1.0D,戴上BC=37D之Hard CL,量得度數為+2.0

 解: 2-(-1.0) = 3 ← 差距為3度
 37+3= 40 ← 目前真正之角膜K值。


* 給LASIK術前近視或遠視度數,計算術後的K值(真實值)

公式一: Myopia : 術後K = 術前K – 80%矯正屈光度
公式二: Hyperopia: 術後K = 術前K + 100%矯正屈光度

例題1: 術前+3.0, 術前K=42D,手術矯正至0度,問術後K為多少?
 答: 42 + 3.0(矯正度數) = 45 ← 術後K

例題2: 術前 - 5.0, 術前K=42D,手術矯正至0度,問術後K為多少?
 答: 42 - 0.8×5.0(矯正度數) = 38 ← 術後K


AAO習題:

* 給LASIK術前近視度數,計算術後的keratometry reading(被高估的reading)

公式: 術後K = 術前K - 術前度數×0.6

例題: 一近視950度患者,術前K1=43, K2=42, 請問LASIK術後的K大約多少?

解: 術前K = (42+43)/2= 42.5

術後K = 42.5 - 9.5×0.6 = 42.5 - 5.7 = 36.8 (D)

(注意: 若問Keratometry reading,只要減術前K的六成;若問真實的K值,就要減到八成,兩者不同,要看清楚題目問什麼。)


給散光盤最清楚的軸,問散光負軸。

心法: 最清楚的軸加90度(3個鐘點),就是散光負軸

例題: 病患表示3點鐘方向的線最清楚,請問散光負軸?
答:90度

(需注意問的是正軸或負軸,)

Hypersensitivity

Type 1 - immediate (or atopic, or anaphylactic)

Atopic dermatitis (eczema) (常考)
Allergic conjunctivitis (常考)
Allergic asthma
Allergic rhinitis ("hay fever")
Anaphylaxis
Angioedema
Urticaria (hives)


Type 2 - antibody-dependent (Cytotoxic antibodies)

Pemphigus(常考!)
Cicatricial pemphigoid(常考!)
Autoimmune hemolytic anemia
Immune thrombocytopenia
Transfusion reactions
Hashimoto's thyroiditis
Graves' disease (see type V below)
Myasthenia gravis (see type V below)
Rheumatic fever
Wegner granulomatosis (常考)


Type 3 - immune complex reactions

Scleritis(常考!)
Rheumatoid arthritis
MAR, CAR(重要!)
Phacoantigenic endophthalmitis(重要!)
Steven-Johnson syndrome(重要!)
SLE 的retinal vasculitis(Arthus reaction)


Type 4 - cell-mediated (Delayed-Type Hypersensitivity, DTH)

Phlyctenulosis → 對S. aureus cell wall的過敏反應 (常考)
Contact dermatitis (poison ivy rash, for example)
Temporal arteritis
Symptoms of leprosy
Symptoms of tuberculosis
Transplant rejection : GVHD
Sympathetic ophthalmia (SO), VKH
Interstitial keratitis (IK)


Type 5 – simulatory (type 2 的variant)

Graves' disease
Myasthenia gravis
Wegner granulomatosis



提示:不要只背type多少的數字,考試時也許會用後面的英文名字來混淆。

口訣:

Type 1: atopic, anaphylatic, A開頭,代表第一個,所以是type 1
Type 2:cytotoxic (文字裡有to,就是type two,另外字裡有兩個T,兩個O,也代表type 2)
Type 3:immune-complex(字裡有三個m,所以是type3)
Type 4: (T-)cell-mediated。cell四個字母,所以是type 4

抽象描述之症狀(印象派)

Pie in the sky
=> temporal lobe lesion afttecting Meyer's loop造成的VF defect。
=> superior, incngruous, homonymous hemianopic defects contraleral to the lesion, and spare the fixational area。

Bull’s eye maculopathy
* Stargadt disease
* Cone-rod dystrophy(最多)
* chronic macular hole
* ARMD
* Chloroquine retinal toxicity

Vitelliform macular dystrophy (egg-like → Best disease

Black sunburst fundus : non-Proliferative sickle retinopathy的RPE hypertrophy

Sunset glow fundus : VKH

bone spicules→RP患者可能出現的fundus表現(但只有少部份有,不用於診斷)
Frosted branch angiitis→perivascular CMV retinitis

Cotton wool spots
* nerve fiber infaction,造成axoplasmic transport受阻。
* 最常見的原因:DM (第一名!)
* AIDS最常出現的眼表現。

tobacco dust( Shafer's sign)由RRD所造成。

paving stone like RPE → Gyrate atrophy



Snowbank(冰山)
* Vitreous base附近聚集mononuclear cell, non-pigmentary ciliary epithelial cells, fibroblast-like cells
* 可見於Pars planitis, Sarcoidosis,雙側居多
* 小孩子toxocaria也可能出現單側snowbank

Snowball(雪球):出現於sarcoidosis及intermediate uveitis


S-shape eyelid: NF-1


8-ball sign → total hyphema (整顆黑得像8號撞球一樣)
Salmon patch hemorrhage → 常見於Proliferative sickle retinopathy
Salmon patch→常見於conjunctival lymphoma


oil droplet cataract → Glalactosemia(AR)
stellate cataract → sutural cataract
Chrismas tree cataract→myotonic dystrophy形成的cataract

病理染色故事書

艾美的戀愛故事:

我為了追求艾美(Amy),送她紫色的寶石(Crystal violet),求婚成功後,帶她去剛果度蜜月(Congo red)。然而,非洲很熱,我倆曬得黃黃的(Thioflavin)。

啟示: Amyloid的stain→ Crystal violet,Congo red,Thioflavin

Crystal violet:Amyloid染成violet(purple)色
Congo red:Amyloid染成orange色
Thioflavin:Amyloid染成黃綠色


黏寶寶的故事

黏寶寶是一個上進的青年,他遠跨藍色海洋(Blue Ocean → Alcian Blue),到美國科羅拉多州當鐵工(Colloidal iron),而且半工半讀念大學,終於PASS了(PAS)。

啟示:MPS的stain→Alcian Blue,Colloidal iron,PAS
臨床運用:Macular dystrophy, Cavernous optic atrophy用Alcine blue來染。Fungus可利用PAS來染。

Alcian blue:MPS染成blue色
Colloidal: MPS染成blue色
PAS:MPS染成紫紅色(magenta)


鈣砂的故事

地表上,有兩個地方的砂石含鈣成份很高
1. 蒙古沙漠(von Kossa→蒙古的砂)
2. 美國亞利桑那(Alizarin)

啟示: Calcium salt的stain→von Kossa,Alizarin
臨床運用: Band keratopathy用von Kossa來染。

von Kossa:calcium染成黑色 (蒙古人的黑眼珠)
Alizarin:calcium染成紅色 (亞利桑那的紅人…)


Elastic Girl的故事

有個女孩叫Vivian,溫良恭儉讓,年輕很有彈性,綽號叫ViVian Girl,又叫Elastic girl
啟示: Elastic fiber的stain → Verhoeff-van Gieson (VVG)

Verhoeff-van Gieson : Elastic fiber染成黑色 (Vivian是東方女孩,黑眼珠)


Hyaline/Collagen : 麻省三色(Masson Trichrome)
=> Masson Trichrome將collagen染成藍色,muscle染成紅色。(重要!)

Calcoflour white staining: Ameba, fungus


Immunochemistry

* Cytokeratin – epithelial cells ( adnoma, carcinoma
* Desmin, myoglobin, actin - smooth or skeletal muscle(leiomyopia, rhabdomyopa)
* S-100 或 neuron-specific enolase(neuroectoderm origin) – schwannoma, neurofibroma, melanoma
* HMB-45 for melanocytic lesion ( nevus, melanoma) ~常考!
* Leucocyte common antigen – leukemia, lymphoma

Pregnancy

懷孕時會增加機率的疾病
 CSCR
 Hypertensive retinopathy
 Putscher-like retinopathy
 RD
 Thrombotic thrombocytopenic purpura
 Cerebral venous thrombosis
 CRVO/CRAO
 BRAO/BRVO
 Ischemic optic neuropathy
 CC fistula

懷孕可加重下列疾病
 uveal melanoma
 pituitary adenoma
 menigioma
 hemangioma
 DM
 Graves disease
 Fibrous dysplasia

懷孕會變好的疾病(多屬autoimmune)
 MS
 Optic neuritis
 Sarcoidosis
 SLE

腦神經集中評比

猜題技巧:選擇題答案通常都是CN6,其次是CN4,再其次是CN3

CN2 Optic nerve

視為forebrain tract,不是true nerve
當optic nerve有問題而oculomotor nerve intact時,患眼有RAPD。

Optic nerve創傷的種類及原因:
traumatic optic neuropathy → blunt forehead trauma
optic nerve transection → 眼窩穿刺傷(Stabbing injury)
optic nerve avulsion → 直接壓迫globe
traumatic ant. ischemic optic neuropathy → short post. ciliary 斷掉artery


CN3 Oculomotor nerve

* CNⅢ中的pupil fiber位於內側,對壓力敏感,當temporal lobe的uncus被壓迫時,會造成pupil dilation

* 3rd palsy要考慮在ICA及 post. communicating a. 間是否有aneurysm

* CNⅢ與sympathetic fiber入眼途徑「沒有」相關。
=> 與CN5,CN6, carotid artery有關。


CN4 Trochlear nerve

* 唯一不通過muscle cone直接支配EOM
* CN Ⅳ 比其它cranial nerve更易受到trauma
* 由中腦發出的CN中,只有Trochlear nerve從doral面發出(轉軸抹個油就從背後溜走,其它3,5,6都乖乖從中腦媽媽的肚子生出來)


CN5

* Marcus Gunn Jaw winking: trigemino-oculomotor sikynesis (CN5 motor與CN3錯誤連結)


CN6

* 在cavernous內則是第六對易受傷
* Ocular neuromyotonia以CN6最常見
* CC-fistula最易壓迫CN6 (3,4,6皆有可能,但CN6最容易中獎)
* Ocular neuromyotonia最常見於CN6


CN7 Facial nerve

* Sarcoidosis最易involve的cranial nerve
* Bilateral CNⅦ palsy見於
 Mobius syndrome
 Sarcoidosis
 Gullen-Barve syndrome
 NF-2 (bilateral acoustic neuroma)
* Facial nerve五大分枝(AAO習題):
Temporal, Zygomatic, Buccal , Marginal mandbular, Cervical (AAO)


福袋大放送:

postpartaum pituitary necrosis → pituitary gland infaction → hypopituitarion且會有CNⅡⅢⅣⅤⅥ plasy(2~6全中)

Cavernous sinus lesion會影響CN 3,4,5,6(6th nerve palsy最早發生)

洞穴的回憶(Foramen, Fissure, Canal)

通過Annulus of Zinn(Oculomotor foramen)者 :

外展神經(Abducens nerve,CNⅥ)
Nasociliary branch of cranial nerve V1
動眼神經(Oculomotor nerve的上、下支,CNⅢ)


通過superior orbital fissure (SOF)但不通過Oculomotor foramen者 :

滑車神經(Trochlear nerve)
larimal nerve,frontal nerve(CNⅤ的眼枝)
Sup. ophthalmic vein


optic canal位於lesser wing of sphenoid b.

通過optic canal者:

optic nerve(CNⅡ)
central retinal artery
sympathetic nerve fiber


middle meningeal a. 由 foramen spinosum進入 mid. cranial fossa

Hi!AV8D–Body大集合

Hassall-Henle body (peripheral cornea guttata)
 若出現在cornea中央叫cornea guttata
 和Fuch endothelial epithelial dystrophy有關
 由於localized over production

Psamomma body: meningioma
Asteroid body: sarcoidosis
Verocay body: neurilemmoma (Schwannoma) from Schwann cells
=> 出現在Antoni-A spindle cells之中。

Cowdry type A body: cells infected with herpes simplex virus
Cystoid body : retinal ganglion cell ischemia之後nerve fiber layer的axon swelling(與DM有關,但與AMD無關)

Halberstaedter-Prowazek inclusion body (HP inclusion)→ Chlamydia trachomitis是一種cytoplasmic inclusion body (basophilic)

遺傳型整理

通論及法則:

結構性疾病中AD比較多一些。
代謝病中大部份都是AR。
AR疾病可能會比較嚴重,若出現基因異型體的AR,通常沒有症狀。
Mitochondrial遺傳和X-link很像,但mitochondrial只能由母親傳下一代。

Oncogene,及Supressor Gene引起的疾病通常都是AD (如Retinoblastoma)
=> 例外: Ataxic-telangiectasia (AT)偏偏給人家是AR,所以考試就很愛考!

整體而言,AD的疾病比較多,但AR比較會被考,這一切的一切,使得猜題變得很有深度與難度,需要無比的勇氣與絕佳的手感方可達成任務!


Corneal dystrophy

macular dystrophy:AR (重要!)
lattice dystrophy:AD (but lattice typeⅢ為AR)
granular dystrophy:AD
Schnyder dystrophy:AD
Gelatinous droplike dystrophy:AR (少見,應該不會考吧)

CHED-1:AD
CHED-2:AR (口訣: 2→R)


Phakomatoses
* Louis-Bar Syndrome(ataxia-telangiectasia):AR (重要!)
* Tuberous sclerosis:AD
* Neurofibromatosis:AD
* Sturge-Weber Syndrome:sporadic (不是AD也不是AR,無inheritanc pattern)

Alzheiber disease(AD):AD (口訣:AD剛好是AD)


Retinoblastoma若為遺傳:AD
Myotonic dystrophy: AD
Marfan syndrome:AD

Xeroderma pigmentosa: AR (很愛考!)


代謝疾病(AR較多)
Mucopolysaccharidosese大部份都是AR
例外:Fabry disease及Hunter為(XR)
Wilson disease(chromosome 13q14.3):AR
Ehlers-Danlos syndrome (AR)
xeroderma pigmentosum – AR
Glalactosemia(AR)


FEVR: AD
Ichthyosis:AD
blepharophimosis:AD (很喜歡故意寫成AR騙人!口訣:眼瞼「包皮」症→D)


Adult的POAG→AD
infantile glaucoma→AR


Mitochondria disease
* LHON (missense and nonsense mutations)
* MELAS syndrome
* CPEO

Retina各種相關研究整理

The diabetic control and complication trials (DCCT)
 DCCT只針對Type 1 DM病患研究!late-onset DM 病患已先被排除。
 理論上,Type 2 DM應該也可以由intense BS control得到好處
 但人家沒做這個group,我們就不能套用這樣的結果。
 DCCT的結論:
 Type 1DM若有intensive BS control,可降低下列機率:
 可降低new-onset diabetic retinopathy的機會
 可降低Severe NPDR progress到PDR 的機會
 可降低需要做PRP 的機會


ETDRS criteria for severe NPDR
 依據ETDRS定義:
 合於4:2:1 rule的任一項: Severe NPDR (一年內 => PDR機會為15%)
 合於4:2:1 rule的兩項:very severe NPDR (一年內 => PDR機會為45%)
 ETDRS認為NFL infaction(cotton-wool spots)和PDR progression較無關

ETDRS definition for CSME
 ETDRS對clinical significant macular edema(CSME)的定義
 retinal edema位於macula中心點500μm以內的範圍
 與retinal thickening相關的hard exudate位於macula中心 500μm以內的範圍
 Retinal thickening > 1 disc area且距macula中心 1disc diameter圓內
 只有CSME用macular laser才可能得到好處,其它macular edema沒有差別


DRS

DRS定義之high risk PDR
 符合下項其中一項 (注意:TRD不在定義之中)
 mild NVD+VH
 moderate to severe NVD +/- VH (1/4-1/3 NVD)
 moderate (1/2 disc area) NVE + VH
 符合下列4點中的3點
 有VH或preretinal hemorrhage
 有NV
 NV位於/靠近 disc
 NV為 moderate到severe
 DRS認為 PRP對 high risk PDR可達到最高的benefit

愛情百分百–我愛百分比

Sec. 1 General medicine

* carotid artery stenosis
=> 若阻塞70~99%的,接受cartoid endarterectomy證實可減少stroke的機會
=> 對於阻塞70-99%者,做endarterectormy效果最佳!
=> 若阻塞0-29%,則藥物和手術效果相近

* 冠狀動脈狹窄,以氣球擴張後,再狹窄的比例約為40%
* C型肝炎: 20%會演變為肝硬化。

* Interstitial penumonia,90%致死率!
* 研究顯示,經過HAART治療,可減少80% opportunistic infections的機會。


Sec. 4 pathology

親人沒有retinoblastoma,小朋友有retinoblastoma的機會: < 1%
一親人有單側retinoblastoma,小朋友有retinoblastoma的機會: 7~15%
一親人有雙側retinoblastoma,小朋友有retinoblastoma的機會: 45% (考)
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma,小朋友有unilateral retinoblastoma的機會: 15% (考)
一親人有雙側retinoblastoma,小朋友有雙側retinoblastoma的機會: 85%


Sec. 5 Neuro

ONTT經過追蹤,10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
 Overall 發生率:38%
 MRI positive者:56%
 MRI negative者:22%
 Optic neuritis患者之MRI表現可預測得到MS的機率
 MRI(+),則51%在五年內會得到MS
 MRI(-),則16%在五年內會得到MS (比較低,還是有機會)
* LHON有10~20%會有parial VA recovery
* maular projection佔了optic nerve及chiasma中80~90%的axon fibers


Sec. 6 Pediatrics

* 體重小於1251克的寶寶發生ROP的機率有66%,小於1000克則有82%會得ROP。
* ROP患嬰中,85%會spontaneous regression,
* 只有7%的 < 1251g infant會演變為Threshold ROP 。


Sec. 7 Orbits, lid, plasty

 congenital nasolacrimal duct obstruction
 主要是Hasner valve block, 發生率佔50%
 在full term baby有2-4%的發生率
 有1/3的人雙側involve!
 90%的人第一年會自通
 然而單次probing在< 12個月的治療成功率約90%
 超過24months,有1/3會失敗
 orbital lymphoproliferations之中
 80%屬於monoclonal → lymophma
 20%屬於polyclonal → reactive lymphoid hyperplasia


Sec. 8 Ext. eye

* 保持完整Ocular surfacing所需要的limbus intact程度:25~33%


Sec. 9 Immune and uveitis

N. gorrhea→女人有50%有症狀,而男人有95%有症狀
Reiter syndrome患者中有75%是HLA B27(+)
Hepatitis C全世界盛行率約1%

在台灣, HLA-B27(+) 佔 70%
Inflammatory bowel disease不到50%有HLA-B27(+)
IBD中有20%有sarcoidosis, 60%有HLA-B27(+)
75% AIDS有Penumocystic carinii pneumonia
mucosa-associated lymphoid tumor (MALTs)50% 來自GI tract

HIV的Transmission統計(AAO習題)
 sexual intercourse (70%) 最多
 IV drug abuse (27%)
 blood transfusion (2-3%)
 perinatal transmission (1%) 最少


Sec. 10 Glaucoma

prevalence of glaucoma: 黑人比白人高出3-6倍機率
女性發生PACG機率為男性的3~4倍

congenital glaucoma
 80%在一年內被診斷出來
 70-75%為雙側性 ( bilateral)
 65%為男寶寶 (男人真命苦…)
ICE當中,50%會發生glaucoma
malignant glaucoma用Medical therapy只在50%病患有效。


Sec. 11 Lens and cataract

開cataract surgery發生phototoxicity的機率3-7.4%
一般cataract surgery造成RD的機率:1%
cataract surgery若有Vitreal loss: 5% ~考!
cataract surgery若lens掉下去:15%
Lens fragment約0.3-1.1%會造成inflammation


Sec. 12 Retina

* FAG檢查得到urticaria的機率:1%,anaphylactic 十萬分之一

* 至少要有90%同側carotid artery stenosis才會引起Ocular ischiemic syndrome (OIS)
* Ocualr Ischemic Syndrome中有20%為雙側。
* Ocualr Ischemic Syndrome五年死亡率高達40% (考!)
* Acute PVD中有15%有retinal tear,若PVD+VH則tear的機會增至50-70%
* Aphakia及pseudophakia會增加RD的機會:1-3%
* RRD患者90-97%都可找到retina有破洞
* RRD病人產生photopsia 或floaters 之比例大約50% (重要!)
* RD surgery後anatomic reattachment rate約90%

* Trauma後造成RD的時間表統計機率:
 12% immediate
 30% in 1 month
 50% in 8 months
 80% in 24 months

* 在Population中6-10%有Lattice degeneration (考!)
* Paving-stone (cobble stone) degeneration見於22% population
* iris NV於BRVO發生率只有 1%

* Spontaneous VH原因排行榜:
 最常見是PDR (39-54%)
 其次為 break with RD (12-17%) → 重點!
 PVD (7.5-12%)
 RRD (7-10%)
 BRVO,CRVO後的NV (3.5-10%)

* PHPV:90%單側
* pars planitis 80%雙側發作,10% 會self-limit。
* Toxoplasmosis 40%會經placenta 垂直感染.


* LASIK術後產生trauamatic flap dislocation的機率: 1.4%
* LASIK術後產生dry eye的機率: 33%
* LASIK術後產生epithelial ingrowth : 3%

AIDS的眼科觀點

AIDS & HIV
 HIV屬於lentivirus, SSRNA
 有三個structural gene:
 gag, p1 , env => HIV-2 / HIV-2 只差別於env
 HIV-1, 在全世界分佈。HIV-2只在西非
目前全世界的HIV infection rate仍在增加當中
 HIV virus已成功從cornea , vitreous , retina中分離出來
 感染T-cell, macrophage
HIV感染後,會有下列變化:
 Decrease migration response to chemoattractants
 殺菌能力下降
 降低MHCⅡ表現,使antigen presentation能力降低
 macrophage分泌過多的TNF-α
 marophage數目沒有降低,但功能變差

眼部表現以CMV retinitis最多 (佔了AIDS infectious retinitis的九成以上)
 其CD4 counts通常小於50 cells/mm3

CMV retinitis與toxoplasmic retinitis在AIDS病患上很難區分
 靠血清學檢查無意義,因可能很早就有Ab, culture也不能確定
 所以靠眼科理學檢查來診斷

Transmission之統計(AAO習題)
 sexual intercourse (70%) 最多
 IV drug abuse (27%)
 blood transfusion (2-3%)
 perinatal transmission (1%) 最少
治療:即使沒有症狀,仍應治療
 antiviral agents: inhibit HIV reverse transcriptase enzyme of HIV protease enzyme

 CD4 < 500 → oral candidiasis and disseminated TB
 CD4 < 200 需要prophylaxis against Pneumocystis pneumonia by trimethoprim/ sulfamethoxazole

PPD test for TB於AIDS患者之診斷嚴重錯誤
診斷:先用ELISA,再用Western blot確定

Kaposicarcoma : 30% AIDS患者有,而且特別aggressive (GI, liver, lung)
AIDS對bacterial, fungal , HSV keratitis之機率沒有增加,但一旦得到病情會更加嚴重

Pneumocystic carini choroiditis
 Multiple plaquelike, yellow-white lesion
 位在choroid有minimal vitritis
 若suspect則要做CXR,blood gas,Liver function test,abdominal CT
 TX: trimethoprim, sulfamethoxazole
 AIDS患者若有lymphoma,則以large B-cell為主(因為T cell變少),
 另外conjunctival squamous cell carcinoma機率也會增加

CDC建議檢查AIDS病患之instrument要用1:10 chloride bleech清潔

AIDS病患若出現multifocal choroiditis and systemic dissemination要考慮
 C. neoforman, P. carinii, TB及其它atypical mycobacterium

Toxoplasmosis於AIDS患者身上很少出現vitritis

Syphilis
AIDS於AIDS患者身上無primary syphilis,atypical,較fulminant.
syphilic uveitis只要治療得當,即使是有AIDS皆可治癒
syphilis是AIDS的co-infection,不是oportunistic infection


PORN常發生於AIDS患者或immunocompromised者,雙眼,posterior pole, RD比例 比 ARN 高預後差,多由Herpes zoster引起。

Triads

Glaucoma以前的Triads(現在比較少說了):三杯野鴨
disc cupping(杯)
VF defect(野)
IOP↑(壓:鴨)

primary congenital glaucoma的Triads
1. epiphora
2. photophobia
3. blepharospasm


AAU的triads–pain, redness, photophobia
Wegener Granulomatosis–
 上、下呼吸道之necrotizing granulomatous vasculitis
 focal segmental glomerulonerphitis
Reiter syndrome的Triad (口訣:關結尿)
 Ocular (conjunctivitis/epislceritis, uveitis, keratitis),
 (以mucopurulent conjunctivitis為最常見的ocular finding)
 urethritis,
 arthritis (不對側且只影響少數關節–下肢大關節)
Ocular histoplasmosis的classical triads
 peripheral histo spots
 macular disciform scar
 peripapillary pigment changes
Stargardt disease的triads
 macular atrophy, flecks, dark choroids


Sarcoidosis
4歲前的小孩在Sarcoidosis多表現triads
 rash
 uveitis
 arthritis (和JRA很難區分)
Mikulicz syndrome的triad (不一定是sarcoidosis引起)
 Lacrimal gald enlargement
 Salivary gland enlargement
 Dry eye


syphilis的Hutchison triad
 Peg-shaped teeth,
 eighth nerve deafness,
 interstitial keratitis
optic nerve sheath meningioma的Classic Diagnostic Triad
 Painless, slowly progressive monocular visual loss
 Optic atrophy,
 Occasionally, optociliary shunt vessels
(retinochoroidal collaterals)
spasmus nutans的triads(很愛考!)
 nystagmus(intermittent, horizontal, low amplitude, disconjugate)
 head nodding
 torticollis
Tuberous sclerosis(Bourneville syndrome, AD,chromosome 9)的Diagnostic triad
 Adenoma sebacecum (常考!不是NF的喔,是TS的呢!)
 Mental retard
 Seizure

Sarcoidosis

Sarcoidosis

組織學:non-caseating granuloma (caseating granuloma是TB的特色! )

可能出現ant. intermediate. post. uveitis(anterior uveitis最多)
診斷一定要有tissue prove(Diagnosis of exclusion)
Conjunctival nodule(但不一定有nodule就是Sarcoidosis).
Serum及urine Ca升高.
ACE升高.
CD4/CD8 > 3.5.(peripheral blood reverse<0.9)

Iris finding:
Granuloma在pupil border叫做Koeppe nodule (靠邊–靠著pupil的邊緣)
Granuloma在angle處叫做Berlin(包你–被Angle給包起來)
Granuloma在iris stroma叫做Busacca(布沙卡–卡進布沙發裡面)

Dalen-Fuchs nodules(也會在VKH及sarcoidosis中發現交叉持股)

Fundus 具 candle-wax.
CME(+), retinal NV(+).

post. segment的finding:
 在眼底可見視神經盤五倍大的肉芽腫
 vitreous內可見snow ball(見於sarcoidosis及pars planitis)
 snowball opacity出現於sarcoidosis及pars planitis
 不常見serous RD
有venous sheating

Recurrence 高.


與其它疾病的比較:

toxoplasmosis沒有peripheral retinal granuloma(Sarcoidosis有)
pars planitis沒有venous sheating(sarcoidosis有)

HLA

animal的WBC表面有glycoprotein叫MHC
而人類叫HLA (human leukocyte antigen)
有六種:
class Ⅰ:HLA-A,B,C
class Ⅱ:HLA-DR,DP,DQ

HLA gene在Chromosome 6



HLA B27

比例:

正常population: 5%
A.S→HLA-B27(+) 佔 90%
Reiter syndrome 85~95%
Anterior uveitis→在台灣, HLA-B27(+) 佔 70%
Inflammatory bowel disease→ HLA-B27(+) 不到50%
IBD+scarolitis: 20%


Behcet disease→HLA B51


Sarcoidosis→HLA B8,B13


SO, VKH→HLA DR4
JRA→HLA DR4,Dw2


Birdshot → HLA A29


retinal vasculitis→HLA B44


MS, OHS→ HLA B7, DR2


intermediate uvetiis→HLA B8,B51