敬請指教

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2010年9月9日 星期四

後生眼醫生死錄(3)–Acute Glaucoma

Acute Glaucoma大家在住院醫師時期已經處理到閉著眼睛都會醫了

不過升格為主治醫師後,懞懂的幸福日子很快過去,

約莫在夜診快要happy下班時,診間突然飄來一陣低氣壓,

原來 … 桌上出現一張轉診單

「敬會高診」大醫師: IOP > 60 … 學生 XXX 敬上。

這時該怎麼辦 ? 再「敬會高診」到更大的Center嗎 ?

身為21世紀刻苦耐勞不怕死不怕難的眼專醫師,

當然要力守四行倉庫,把楊老妹妹的眼壓降到個位數才夠威囉 …


Angle closure glaucoma

Clinical sign: corneal edema + mid-dilated pupil + high IOP + Shallow AC

以身材矮小的老太婆最常見,而且通常有失眠多慮的問題。
要先問過其它physical condition(CV,pulmonary,renal…)

impression為pupillary block造成acute attack,開始治療:

Medical Management

主力坑殺散戶有三訣: 養、套、殺!

治療青光眼也有三訣: 點、吃、打!

點藥:
Isoptocarpine 2% (1%亦可)→ 10分鐘點一次,半小時內點三次(因為快下班了)
Timolol stat點兩滴(因為第一滴病人一定會眨眼,點不準流出來)
前者增加房水排出,後者減少分泌,理論上完美。
因為ACG會有AC reaction,所以理論上不應該用progstaglandin(Xalatan)以免增加發炎。

吃藥: Diamox 1# stat

打藥: Mannitol 1pack stat full run

Mannitol對所有型式的青光眼都有效果,可能一打就暫時緩解pupillary block,病人回家之後,睡到半夜頭又痛 … 一路忍到天亮,又找到你的門診… (沒事開那麼多診幹麼? 當7-11店長賣關東煮啊 ?)

「醫生,沒效耶 … 怎麼辦 ?」

要再敬會高診給自己的老師嗎 ?

身為21世紀的眼科金鋼戰士,其實堅強一點,you can make it …


Procedure:

如果青光眼三訣「點、吃、打」都無效 …

其實還有幾個另解:

1. Ocular Massage: 用Gonio lens去compression前房,每壓十秒鐘放開個兩秒鐘,反覆做個七次,經過頭七,說不定就可以看到pupillary block解開,房水從後房源源不絕湧出,彷彿千年幽谷埋地小溪瞬綻光芒… 又好比隱居深山的絕世美女回眸一笑 … 啊! 真好 …。 萬一經過二七、三七,乃至於經過七七四十九次化骨綿掌、耗盡內力依然無法解除封印 … 那只有兩個選擇:

開金手指、或開外掛

2. AC tapping (Paracentasis) 18禁…非誠勿試!

前房放水,絕對不是打放水球 … 而是真心誠意地想為病人吹彈可破的眼球找到最後一線生機
如果前房還有一點空間,也許可以冒險一試:
若病患的Meibomian discharge很多,可以先用sinomin洗一洗,可預防性滴用抗生素
1CC insulin空針+27號針頭(拔掉抽管)
點上alcaine(最好是新開的),過一至兩分鐘後,從limbus水平進針
(注意不要往下戳到lens或iris/ciliarybody),亦不要一直往前傷到corneal endothelium
待針頭進到AC後,aqueous humor即會流出,此時pupil會動一下,後房水即會流出,pupillary block解除,病患就可以回家睡覺。開diamox回家吃,明天再回來打LPI即可。

有時前房極窄,甚至出現iris-cornea touch (total synechia) 所以進針眼度非常困難,最好等點藥、吃藥、mannitol打過、,AC depth增加後再觀察是否進行AC tapping。若仍無法tapping,只好求助於雷射。


Laser Procedures:

1. Nd:YAG laser peripheral iridotomy: 在急性期因為corneal edema及pupil dilation,週邊虹彩很厚,加上前房很淺,所以LPI成功率很低(除非你找到iris隱溝,可能一打就通,不妨一試)。另要注意,如果病患是NVG(通常有DM、CV病史),可能一打LPI就大出血,愈搞愈糟 … 所以通常不建議在急性期打LPI。

2. ALPI: Argon Laser Peripheral Iridoplasty。 一般用來治療 plateu iris,其實拿來治療acute angle closure glaucoma with pupillary block也滿有效的 …

做法: Argon Laser (Greeen 532波長)直接對準peripheral iris發射
Setting:
spot size : 200~500um (正常打500,急性期可設到200)
energey: 100~200 mW (先從小能量開始試,沒反應再往上調,spot size愈小能量要調愈低)
duration: 50ms ~ 100ms (先從最小duration開始試)

原理: iris的melanin吸收Argon能量,會轉成熱能,laser spot會收縮,可牽動pupil margin而break down pupillary block,亦可deepen Gonio

若可以,則在每個quadrant各打4~5個點即可,共打16~20個點



注意,如果有angle synechiae,最好往mid-peripheral有AC depth的地方打,以免傷到corneal endothelium,等AC depth慢慢恢復,再打到iris root(Cover Gonio區)

ALPI雖鮮少第一線用於acute angle closure glaucoma,但在傳統治療無效,LPI又暫時無法打通時,不妨一試。


話說患者隔天pupil縮回來,眼壓回穩,你開心地迎接她的到來,可別忘了iridotomy還是想辦法要打通。

Nd:YAG Laser Iridotomy:

因為剛acute attack過,又點過pilocarpine等藥水,所以眼睛通常顯得非常inflammed,此時打LPI遇到hyphema的機率不少。這時可選擇打lower portion的LPI,以免打在上方遇到hyphema比較難處理。

預防方法: 可先用Argon laser在準備打LPI的地方先燒過,設定與方法同ALPI(若未做ALPI也可以順便做,),一方面可先shrink iris vessels,另一方面也可以把iris stroma燒薄,等一下再打LPI就不容易出血,打幾下就通了,成功率大增。


若病患因為acute attack造成iris sphincter damage,無法縮瞳,則LPI極難打通,即便眼前眼壓正常,日後不出七七四十九天,必然再次acute attack … 此時開金手指加外掛都無法抵抗敵方強大黑暗勢力 …

答案只有一個 …


Surgical Treatment:

Trabeculectomy + MMC soaking

是的 … 開Trabe …

反正就是把conjunctival剪開,scleral flap掀起來,Mitimycin-C泡一泡,從Trabecular meshwork的地方畫一刀,punch咬一口吃一個洞,iris拉出來剪個surgical PI,最後再把scleral flap和conjuntival bleb縫起來 …

Youtube手術影片


(工欲善其事,必先利其器,記得花個把萬買支好punch,差很大!)

Key: 若擔心Trabeculectomy後發生hypotony, flat chamber併發症,可在Trabeculectomy口、或flap下、或bleb內打一些viscoelastic agent(若大量直接灌在前房裡比較容易發生術後高眼壓)

如果Trabeculectomy也失靈 ?

再來就不是金手指的問題了,你真的遇到難搞的Glaucoma, such as :
Uveitic glaucoma, Neosvascular Glaucoma, Traumatic Glaucoma, Malignant glaucoma 等

如果是lens swelling造成的青光眼,可從lens extraction著手,
不然就要考慮Tube shunt insertion(Ahmed valve implant)

如果沒有visual potential,最後只好用Laser burn或cryotherapy去破壞ciliary body凍結眼壓。

以上整理個人淺薄心得,僅供參考。

祈各位先進不吝指正教導!

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