中央角膜厚度眼壓速算法 （CCT VS IOP）

Central Corneal Thickness會影響IOP測量是眾所皆知的事實

在門診遇到高眼壓病患，常需要得到IOP後還原「真實眼壓」 （理論上是「較接近真實」）

尤其當前Refractive Surgery風行，民眾對青光眼的認識愈來愈多

眼科醫師應該要能夠快速了解病患的「真實眼壓」以利臨床判斷與病人溝通。


上圖是 Dresdner Correction Table，可對圖內插外插得到校正眼壓

在此本人提出一個簡單公式：

Corrected IOP = Measured IOP + (550-CCT)/100 * 4

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

中文版本：

校正眼壓 = 測量眼壓 + (550-中央角膜厚度) 除以一百 再乘以四

---

上面這個公式是以角膜厚度 550um 當成標準厚度，往上每增加100um就會高估4mmHg，因此需要減去4mmHg得到校正眼壓，反過來說，每往下減少100um就會低估4mmHg，因此要加上4mmHg以還原眼壓。

口訣如下：

五百五十當標準，厚度一百影響四，太厚要減太薄加，口木發明好公式。

（PS:最後一句純為了押韻）

---

大家可以試試看，把不同的厚度代進去公式，確實與上表得到的結果非常接近。

從此之後，在看診時，只要有CCT的資料，就可以用心算告訴你的患者： 你的真實眼壓是多少 …

有這樣的實力，病患絕對會對你刮目相看喔！

---

牛刀小試一：

Q: 26歲男性，以applanation量得右眼眼壓25mmHg,pachymetry測得其中央角膜厚度為700um，請問下列何者較接近其真實眼壓？

(A) 27 (B) 23 (C) 31 (D) 19

---

答： D

將數據代入口木公式：

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

IOPc = 25 + (550-700) * 0.04 = 25 - 6 = 19

---

牛刀小試二：

Q: 30歲女性，開過LASIK，以applanation量得左眼眼壓18mmHg,pachymetry測得其中央角膜厚度為450um，請問下列何者較接近其真實眼壓？

(A) 20 (B) 16 (C) 22 (D) 14

---

答： C

將數據代入口木公式：

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

IOPc = 18 + (550-450) * 0.04 = 18 + 4 = 22

Lens-associated uveitis/glaucoma

Phacolytic glaucoma

* Hypermature cataract，自己leakage （通常在年紀大者）
* 眼壓會急速增高！結膜很紅，角膜很霧
* 與scavenging macrophage堵住TM有關
=> open-angle，trabecular occlusion by macrophage
=> 沒有KP，也沒有synechiae ~考！
* 機轉： innate immunity（aqueous可見lipid-laden macrophage）

---

Phacoanaphylactic endophthalmitis (phacotoxic, phacoanaphylactic)
* 較為少見
* granulomatous inflammation → 會有KP！ （phacolytic者不會有KP）
* 通常是在trauma或cataract手術後產生
* 機轉：acquired immunity
=> IgG直接攻擊lens protein （immune complex against lens crystallin）
* 眼壓會增高
=> open-angle-trabecular occlusion by lens protein
* 雖然名字有 anaphylatic，但卻不是type 1 hypersensitivity （名字取得不好，易誤會）
=> 反而是 type 2,3,4 hypersensitivity參與機轉。

---

lens particle glaucoma

cataract extraction殘留cortex，造成發炎及blockage of TM by lens protein。

---

Phacomorphic glaucoma

lens膨大往前頂，Posterior Pushing mechanism→pupillary block→angle closure glaucoma

---

ectopic lentis

也會造成angle closure glaucoma with pupillary block

---

例題：

下列何者主要為angle closure glaucoma ？
A. Phacoanaphylactic endophthalmitis
B. Phacolytic glaucoma
C. Phacomorphic glaucoma
D. Lens particle glaucoma

答： C

青光眼分類大表

依流出受阻機轉不同而作的青光眼分類（必考！）

---

Open-angle

一、Pretrabecular （membrane overgrowth）

 NVG, ICE,PPMD （也有機會發生在angle closure）
 Fuchs heterochromic iridocyclitis
 NV與PAS無關、也不屬於secondary angle-closure

二、 Trabecular （直接阻塞）

 Idiopathic : POAG, JOAG
 RBC: Ghost cell glaucoma
 Pigment : Pigmentary glauacoma, exfoliation syndrome
 Protein: uveitic glaucoma, lens-induced glaucoma
 Tumor: juvenile xanthogranuloma, metastasis, primary ocular tumors
 Viscoelastics: 眼內手術後，viscoat / healon沒吸乾淨
 α-chymotrypsin-induced glaucoma
 Trabeculum結構改變： steroids, trabeculitis, alkali burn, angle recession  IOFB: hemosiderosis, chalcosis

三、 Post-trabecular

 C-C fistula
 Sturge-Weber syndrome
 Mediastinal tumors , retrobulbar tumors
 Sup. vena cava syndrome
 Thyroid eye

---

Angle closure

一、 Anterior (Pulling)

 ICE, NVG, PPMD
 考題：NVG與pupillary block無關！而是與peripheral ant. synechiae相關
 Trauma（penetrating or non-penetrating皆可能）
Secondary angle-closure with NV : OIS, CRVO, chronic retinal detachment

二、 Posterior (Pushing)

 有pupillary block （考！）
 phacomorphic lens
 pseudophakia,
 intumescent lens
 micropherophakia
 uveitis
 ectopia lentis (如Marfan syndrome)

三、 無pupillary block

 PHPV, ROP
 Tumors: melanoma, retinoblastoma （記得要掃B-scan）
 Anterior chamber angle發育異常
 Axenfile-Rieger syndrome
 Peters anomaly

---

補充：

Angle Recession

cleavage between circular and the longitudinal fibers of the ciliary muscle.
Trabeculum往後轉，若範圍夠大，眼壓會升高。

Glaucoma備忘筆記

1. 正常的average normal corneal thickness: 540μm

2. AGIS結論：眼壓固定小於18，平均12.2，有較小的fluctuations者會有better outcome。

3. CNTG的target IOP reduction是30%

4. GLT(Glaucoma Laser Trial)結論：laser與medical therapy的治療組結果相當。

5. exfoliation syndrome患者的AC angle會比較shallow，另外會有spontaneous lens dislocation, earlier cataract formation, 白內障手時Vtreous loss機率較高， IOP變化較大。

6. pigmentary dispersion syndrome好發於myopes，使得early detection較為困難。laser iridotomy不能增加AC depth, 其AC angle顏色會變深，laser能量可以減低。

7. aqueous humor每分鐘有1%的turnover

8. angle-closure病人的axial length較短， AC depth較淺， lens ant. curvature增加， cornea diameter較小，radius of curvature也小（curvature較大）。

11. Sturege-Weber無遺傳型式(sporadic)，unilateral, 男女一樣多， 會造成open-angle glaucoma (EVP增加）， 是infantile glaucoma的重要成因之一。

13. foreshortening of the conjunctival fornices不會增加episcleral venous pressure.

14. automated perimetry使用了"staircase" strategies來評估不同視位置的threshold sensitivity。

16. 隨著年紀增加 AC angle pigmentation也會增加

17. Fuchs endothelial dystrophy若造成glaucoma，屬於angle-closure，而非open-angle

18. anterior optic nerve (intraocular portion)的diameter是1.5mm左右

20. adult-onset glaucoma遺傳型為AD

21. 已知與congenital glaucoma相關的三種genes，合計佔了congenital glaucoma總量的75%。

22. DM不是glaucoma明確的risk factor

23. aniridia與PAX6相關

24. GLC1A gene與Juvenile/Adult open-angle Glaucoma有關，與TIGR/myocillin protein異常有關，位置在1q23。超過40種mutations（而非single, specific mutations)

* 目前已知之Glaucoma Gene
GLC3A,3B for congenital glaucoma是AR，其它都是AD
GLC1A, 1q23 for Juvenile Glaucoma
NNOS for PACG
4q25 – Rieger syndrome

25. 女人的AC比男人還要shallow

26. trabeculoplasty經過10年的longterm追蹤，成功率只有30%

27. 對單一青光眼藥物不良反應不是incisional surgery的理由（因為可以換藥）

28. trabculectomy加上mitomycin-C會使得bleb less hyperemic

29. elevated IOP despite maximal medical therapy應先考慮trabeculectomy，而非直接做tube shunt surgery

32. low scleral rigidity者易在Gldmann applanation tonemetry時低估眼壓。

33. occipital infarction可能產生homonymous hemianopia

34. glaucoma的histologic changes不包括loss of outer nuclear layer of the retina

35. NVG不會造成pupillary blcok

37. Laser PI也可能造成malignant glaucoma

38. homocystinuria通常與lens subluxation有關，而與trabeculodysgenesis無關。

39.betaxolol是selective beta1 agonist

40. pilocarpine是diret cholinergic agonist（所以不會間接地inhibit cholinesterase）

41. ICE的PAS會跨過Schwalbe's line

42. Fuchs heterochromic iridocyclitis不會形成PAS，與angle-closure亦無關（ Fuchs endothelial dystrophy則與angle-closure有關）。

43. phacolytic glaucoma沒有KP，而phacoanaphylaxis會有KP。

Pigment dispersion syndrome

（參考：AAO Sec.10習題第6題）

* 容易發生在有近視的年輕或中年男性
=> 因近視的人disc比較但，使得early detection of glaucomatous change更為困難。

* Krukenberg’s spindle：zonule與peripheral iris磨擦造成melanin release

* 患者在劇烈運動或散瞳後, 會因pigment dispersion加劇, 而有視力模糊, 眼壓上昇的情形.

* 若患眼有reverse pupillary block的現象，可施以laser iridotomy以減少iris磨擦lens zonular fibers的機會
=> 不過，此時laser無法增加AC depth！（AAO Sec.10習題第6題）

* slit lamp microscopy檢查, 可見
1. Krukenberg’s spindle
2. Classic spokelike iris transillumination
3. Gonioscope可見heavy pigmented TM (因此打雷射時所需的能量比較低）

Posner-Schlossman syndrome

Glaucomatocyclitic crisis 又叫 Posner-Schlossman syndrome(PSS)

與HLA-B54有關

臨床表現：
cornea edema, fine white "central" KP, low grade flare and cells

attack時：單側mild acute uveitis, IOP明顯上升 （發炎與IOP上升不成正比）
無attack時：IOP低,

（補充：uveitis中，就屬PSS, Herpetic uveitis, Toxoplasmosis會眼壓特別高）

TX: antiglaucomatic agents, steroids
* 不能散瞳或縮瞳

眼壓論高低–IOP

「IOP value」之分佈

Normal range: 10~22mmHg
Mean value: 16±3 mmHg, 非高斯分布（重要！）
Fluctuation 為2-6mmHg, 若fluctuation > 10mmHg, 可能為glaucoma

* high IOP是glaucoma最重要的「risk factor」之一。

---

IOP之決定因子

房水分泌房率
aqueous flow resistence （特別是juxtacanalicular meshwork）
長期使用corticosteroids
episcleral venous pressure (EVP)：正常值在8-10mmHg
=> C-C fistula造成proptosis,可能有neurological sign，會造成EVP升高
=> Sturge-Weber會增加EVP
=> faical cutaneous aniomas (如nevus flammeus)會增加EVP
=> dilation of episcleral vessels會增加EVP
=> thyroid ophthalmopathy會增加EVP

★ foreshortening of the conjunctival fornices→「不會增加EVP」
（參考AAO sec. 10習題13）

---

不同量眼壓的姿勢： 躺著量 > 站著量 （背！很容易記錯）
早上的眼壓比下午還高

RD後眼壓通常會降5mmHg以上。

---

Applanation reading：

眼膜厚的眼壓「量測值」會比較高。
眼膜薄的眼壓「量測值」會比較低。

開過LASIK眼壓「量測值」會降。
corneal edema會使眼壓「量測值」下降。

dye太多會高估眼壓
dye太少會低估眼壓

scleral rigidity也會影響iOP的量測。

---

誰會降低我的眼壓？ ↓

喝酒、大麻、海洛英、全身麻醉、懷孕、長期運動
Metabolic/respiratory acidosis（背）

---

誰會升高我的眼壓？ ↑

安非他命、ketamine、succinylcholine、體溫升高
Corticosteroid會升眼壓。
大量喝水、喝茶會增加眼壓。
憋氣、打領帶、長處暗室、哭泣，會增加眼壓。

---

一般的uveitis初期會使眼壓下降。
特別會造成高眼壓的uveitis：HSV, Posner-Schlosemann, toxoplasmosis

---

LASIK與IOP之間的關聯

* 在suction過程中，IOP可瞬間高達65mmHg以上
* ocular hypertension不構成LASIK之contraindication
* 有顯著optic nerve cupping, VF loss, VA loss者，不適合做LASIK
* 不應以術後眼壓來決定是否使用降眼壓藥。若懷疑高眼壓者，應於術前先用適合降眼壓劑。

青光眼用藥整理

* Alphagan是α-2 selective agonist，會有follicular conjunctivitis的副作用，小孩子用可能會有EPS之CNS副作用。
* Alphagan號稱有neuroprotection的效果，機轉不明
* Alphagan與timolol有加成性

* Betoptic透過NMDA的機轉保護視神經

* Xalatan的side effect： hypertrichiasis, hyperpigmentation, CME
* Xalatan降眼壓的機制： increase uveoscleral outflow

---

timolol 0.5% 與 Xalatan(latanaprost) 的比較
=> Xalatan 的peak effect on IOP比TML來得大
=> Xalatan使用後的variations in IOP較小
=> Xalatan較不會引起cardiovascular complications
> Xalatan has comparable or superior efficacy if administered once daily, in the evening
=> Xalatan causes more red eye

ICE syndrome

ICE syndrome (iridocorneal endothelial syndrome)

20~50歲，女性較多，雙側為主
Secondary angle-closure glaucoma


分類

Iris nevus syndrome (Cogan Reese syndrome)
 最少Iris atrophy
 表面有很多pedunculated nodules或diffuse pigmentaed lesion

Chandler syndrome （佔50%以上，最多）
 有iris atrophy，可能沒有IOP升高就發生corneal edema
 有microcystic edema, endothelial dysfunction，造成mild IOP↑

Essential iris atrophy (EIA)
 Iris atrophy程度最嚴重！

---

眼壓升高：

ICE當中，50%會發生glaucoma
 I、E較嚴重，C較不嚴重 ( EIA及Cogan-Reese較容易有嚴重glaucoma)

可能會因為retractable glaucoma而最終需要PKP
 Iris atrophy： E > C > I
 Cornea endothelium

呈現”beaton bronze”, 或hammerd silver appearance，很像Fuchs endothelial dystrophy。
 嚴重都可產生bullous keratopathy
 microcystic edema, endothelial dysfunction， IOP↑
 High PAS，會超過Schwalbe’s line （上右圖為ICE syndrome之gonio）
 一般的PAS, NV無法越過healthy cornea，理應終止於Schwalbe’s line
 只有ICE因角膜內皮異常而讓PAS越過Schwalbe’s line （最後防線）

---


治療：
 用aqueous supressant
 miotics無效！手術有效！

Congenital Glaucoma

80%在一年內被診斷出來
70-75%為雙側性 ( bilateral)
65%為男寶寶 （男人真命苦…）
多數為AR inherited （不是AD喔…成人的POAG才是AD inhereted）

---

表現的症狀：
1. epiphora
2. photophobia
3. blepharospasm

其它： enlarge of cornea, corneal clouding (edema)

---

治療：

用goniotomy或trabeculotomy效果差不多
手術是therapy of choice！
差別在於：前者需要clear的cornea，但後者可在cloudy cornea下進行

Scotoma

Scotoma：盲點

定義：An area of diminished vision within the visual field（視野上消失的視覺對應點）

---

Glaucoma較典型的scotoma
* Bjerrum scotoma (Arcuate Scotoma）：對照nerve bundle defect
* paracentral scotoma
* Temporal Wedge
* Altitudinal defect

比較不像Glaucoma相關的scotoma
* cecocentral scotoma：LHON會有
* central scotoma：optic neuropathy or macular disease
* hemianopia：比較可能是optic tract的問題
* Ring scotoma(Annular scotoma)：可能是pseudofovea造成
* quadrant anopia

---

* relative scotoma：RD，media opacity會有
* absolute scotoma：retinoschisis, nerve bundle defect, myelinated nerve fiber…等。