Acute Glaucoma大家在住院醫師時期已經處理到閉著眼睛都會醫了
不過升格為主治醫師後，懞懂的幸福日子很快過去，
約莫在夜診快要happy下班時，診間突然飄來一陣低氣壓，
原來 … 桌上出現一張轉診單
「敬會高診」大醫師： IOP > 60 … 學生 XXX 敬上。
這時該怎麼辦 ？ 再「敬會高診」到更大的Center嗎 ？
身為21世紀刻苦耐勞不怕死不怕難的眼專醫師，
當然要力守四行倉庫，把楊老妹妹的眼壓降到個位數才夠威囉 …
Angle closure glaucoma
Clinical sign: corneal edema + mid-dilated pupil + high IOP + Shallow AC
以身材矮小的老太婆最常見，而且通常有失眠多慮的問題。
要先問過其它physical condition（CV,pulmonary,renal…）
impression為pupillary block造成acute attack，開始治療：
Medical Management
主力坑殺散戶有三訣： 養、套、殺！
治療青光眼也有三訣： 點、吃、打！
點藥：
Isoptocarpine 2% (1%亦可）→ 10分鐘點一次，半小時內點三次（因為快下班了）
Timolol stat點兩滴（因為第一滴病人一定會眨眼，點不準流出來）
前者增加房水排出，後者減少分泌，理論上完美。
因為ACG會有AC reaction，所以理論上不應該用progstaglandin（Xalatan）以免增加發炎。
吃藥： Diamox 1# stat
打藥： Mannitol 1pack stat full run
Mannitol對所有型式的青光眼都有效果，可能一打就暫時緩解pupillary block，病人回家之後，睡到半夜頭又痛 … 一路忍到天亮，又找到你的門診… （沒事開那麼多診幹麼？ 當7-11店長賣關東煮啊 ？）
「醫生，沒效耶 … 怎麼辦 ？」
要再敬會高診給自己的老師嗎 ？
身為21世紀的眼科金鋼戰士，其實堅強一點，you can make it …
Procedure:
如果青光眼三訣「點、吃、打」都無效 …
其實還有幾個另解：
1. Ocular Massage: 用Gonio lens去compression前房，每壓十秒鐘放開個兩秒鐘，反覆做個七次，經過頭七，說不定就可以看到pupillary block解開，房水從後房源源不絕湧出，彷彿千年幽谷埋地小溪瞬綻光芒… 又好比隱居深山的絕世美女回眸一笑 … 啊！ 真好 …。 萬一經過二七、三七，乃至於經過七七四十九次化骨綿掌、耗盡內力依然無法解除封印 … 那只有兩個選擇：
開金手指、或開外掛…
2. AC tapping (Paracentasis) 18禁…非誠勿試！
前房放水，絕對不是打放水球 … 而是真心誠意地想為病人吹彈可破的眼球找到最後一線生機
如果前房還有一點空間，也許可以冒險一試：
若病患的Meibomian discharge很多，可以先用sinomin洗一洗，可預防性滴用抗生素
1CC insulin空針+27號針頭（拔掉抽管）
點上alcaine（最好是新開的），過一至兩分鐘後，從limbus水平進針
（注意不要往下戳到lens或iris/ciliarybody），亦不要一直往前傷到corneal endothelium
待針頭進到AC後，aqueous humor即會流出，此時pupil會動一下，後房水即會流出，pupillary block解除，病患就可以回家睡覺。開diamox回家吃，明天再回來打LPI即可。
有時前房極窄，甚至出現iris-cornea touch (total synechia) 所以進針眼度非常困難，最好等點藥、吃藥、mannitol打過、，AC depth增加後再觀察是否進行AC tapping。若仍無法tapping，只好求助於雷射。
Laser Procedures：
1. Nd:YAG laser peripheral iridotomy： 在急性期因為corneal edema及pupil dilation，週邊虹彩很厚，加上前房很淺，所以LPI成功率很低（除非你找到iris隱溝，可能一打就通，不妨一試）。另要注意，如果病患是NVG（通常有DM、CV病史），可能一打LPI就大出血，愈搞愈糟 … 所以通常不建議在急性期打LPI。
2. ALPI： Argon Laser Peripheral Iridoplasty。 一般用來治療 plateu iris，其實拿來治療acute angle closure glaucoma with pupillary block也滿有效的 …
做法： Argon Laser (Greeen 532波長）直接對準peripheral iris發射
Setting:
spot size : 200~500um （正常打500，急性期可設到200）
energey: 100~200 mW （先從小能量開始試，沒反應再往上調，spot size愈小能量要調愈低）
duration: 50ms ~ 100ms （先從最小duration開始試）
原理： iris的melanin吸收Argon能量，會轉成熱能，laser spot會收縮，可牽動pupil margin而break down pupillary block，亦可deepen Gonio
若可以，則在每個quadrant各打4~5個點即可，共打16~20個點
注意，如果有angle synechiae，最好往mid-peripheral有AC depth的地方打，以免傷到corneal endothelium，等AC depth慢慢恢復，再打到iris root（Cover Gonio區）
ALPI雖鮮少第一線用於acute angle closure glaucoma，但在傳統治療無效，LPI又暫時無法打通時，不妨一試。
話說患者隔天pupil縮回來，眼壓回穩，你開心地迎接她的到來，可別忘了iridotomy還是想辦法要打通。
Nd:YAG Laser Iridotomy：
因為剛acute attack過，又點過pilocarpine等藥水，所以眼睛通常顯得非常inflammed，此時打LPI遇到hyphema的機率不少。這時可選擇打lower portion的LPI，以免打在上方遇到hyphema比較難處理。
預防方法： 可先用Argon laser在準備打LPI的地方先燒過，設定與方法同ALPI（若未做ALPI也可以順便做，），一方面可先shrink iris vessels，另一方面也可以把iris stroma燒薄，等一下再打LPI就不容易出血，打幾下就通了，成功率大增。
若病患因為acute attack造成iris sphincter damage，無法縮瞳，則LPI極難打通，即便眼前眼壓正常，日後不出七七四十九天，必然再次acute attack … 此時開金手指加外掛都無法抵抗敵方強大黑暗勢力 …
答案只有一個 …
Surgical Treatment:
Trabeculectomy + MMC soaking
是的 … 開Trabe …
反正就是把conjunctival剪開，scleral flap掀起來，Mitimycin-C泡一泡，從Trabecular meshwork的地方畫一刀，punch咬一口吃一個洞，iris拉出來剪個surgical PI，最後再把scleral flap和conjuntival bleb縫起來 …
Youtube手術影片
（工欲善其事，必先利其器，記得花個把萬買支好punch，差很大！）
Key: 若擔心Trabeculectomy後發生hypotony, flat chamber併發症，可在Trabeculectomy口、或flap下、或bleb內打一些viscoelastic agent（若大量直接灌在前房裡比較容易發生術後高眼壓）
如果Trabeculectomy也失靈 ？
再來就不是金手指的問題了，你真的遇到難搞的Glaucoma， such as ：
Uveitic glaucoma, Neosvascular Glaucoma, Traumatic Glaucoma, Malignant glaucoma 等
如果是lens swelling造成的青光眼，可從lens extraction著手，
不然就要考慮Tube shunt insertion（Ahmed valve implant）
如果沒有visual potential，最後只好用Laser burn或cryotherapy去破壞ciliary body凍結眼壓。
以上整理個人淺薄心得，僅供參考。
祈各位先進不吝指正教導！
