Retinoblastoma大集合

兒童最常見的眼內惡性腫瘤

發生率1/15000，
一歲前診斷多為家族性(hereditary)且雙側性case
1-3歲診斷多為單側且sporadic case，5歲以後則少見

Retinoblastoma最常見的initail sign為「白瞳」 → leukocoria
而20%有strabismus

D/D: Coats disease(最像Retinoblastoma), PHPV, ROP, Cataract, Toxocariasis, RD, VH…等等。

生長方式
endophytic growth （有vitreous seeding）
或exophytic (可能像Coats disease，有大量exdudative RD)

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* 用CT可「輔助診斷」；不可做biopsy，因為tumor會seeding （重要！常考！）
* pre-treatment imaging modality: 用MRI及ultrasound of the head and neck（因為可避免CT的radiation）。

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Rb gene異常，位於13q14

60%非遺傳， 40%遺傳 （重要！常考！）
65%單側, 35%雙側 （重要！常考！）

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可用neuro-specific enolase, rod-outer segment photoreceptor-specific S antigen及 rhodopsia染色

tumor cell分泌 interphotoreceptor retinoid bindingprotein
細胞可見到necrosis及calcification

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Retinoblastoma可見到的組織型態：

1. Fleurette:
=> 一群rod及 cone的inner segment聚集
=> 分化程度比Flexner-Wintersteiner rosette還高
口訣： Flute-inner-highly differentiated （笛子含在嘴巴裡用力吹出高音）

2. Flexner-Wintersteiner rosette:
=> 除了可見pineoblastoma外，不會在其它neuroblastic tumor見到
=> 是一種retinal differentiation的表現（最常見的一種）
=> 不是primitive ganglion cells！
口訣： Winter-Pine（冬天的松果是松鼠唯一的食物，除此之外，再沒找到其它的食物了）

3. Homer-Wright rosette：
=> 無retinal分化表現
=> 可在其它neuroblast tumor找到(medulloepithelioma）
口訣： Homer-blaster （洋基隊的炮手打出全壘打）

分化程度： Fleurette > FW rosette > HW rosette ( 口訣：FFWW )

* 但是這三種rosette跟預後無關！
=> Retioblastoma的預後與optic nerve是否有involvment有關

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Retinocytoma
* 有人認為可視為retinoblastoma的良性表現（同樣的gene loci,Rb gene的問題）
* 會有Fleurette（photoreceptor之分化）

retinocytoma 與 retinoblastoma不同之處
* retinocytoma細胞質多且核分布較均
* retinocytoma可見到calcification，但通常不會有necrosis

retinoblastoma合併的secondary malignancy為osteosarcoma且和是否有做external beam radiation會增加其發生

medulloepithelioma (dikytoma)
* 通常來自cilliary body nonpigment epithelium
* tumor cell會呈現ribbon like structure
* 也可見Homerwright rosette
* malignant medulloepithelioma若lesion還在眼內通常還算benign course

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親人沒有retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： < 1%
一親人有單側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 7~15%
一親人有雙側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 45%

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親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 67%
親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則bilateral的機會： 33%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 15%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 85%

新發現的retinoblastoma之中，只有5%有family history

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結論：
1. 如果父母之中都沒有retinoblastoma，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （單側>雙側）
2. 只要父母之中有retinoblastoma，不論是單側或雙側，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （雙側>單側）

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Therapy

* Enucleation
主要用於large unilateral tumor, 約95%以上cure rate，但若cutend有tumor則預後不好

目前還是最常用的治療方法！

* R/T：reitnoblastoma對R/T很sensitive， 但若1歲以下小孩做R/T可能會誘發secondary tumor risk (osteosarcoma)

* Plaque radiotherapy：侷限 < 16mm base diameter及thickness < 8mm 可用

* Cryotherapy and laser photoablation： 3.5~4.5mm base有效

治療後可能留下type 1（calcified mass）或type 2 （translucent grayish lesion）和未治療tumor難分

最常轉移部份：orbit, CNS, cranium

單側病患有20% fellow eye也會有，自4月follow一次到3-4歲，然後6月follow一次到6歲大

DRS及DRVS

Diabetic retinopathy study (DRS)

* 用1200發2500μm lasers隔1/2 spots size 分兩次以上施打PRP
* 對high risk PDR效果最佳！
* 對有VH或dense cataract者用diode laser
* laser要避免施打於下列結構
fibrovascular membrane,
vitreoretinal traction
tractional RD

* high risk PDR之「定義一」
=> 須符合下項其中一項
1. mild NVD+VH
2. moderate to severe NVD +/- VH (1/4-1/3 NVD)
3. moderate (1/2 disc area) NVE + VH

* high risk PDR之「定義二」
=> 符合下列4點中的3點 (NVD,NVE,VH； 沒有TRD)
1. 有VH或preretinal hemorrhage
2. 有NV
3. NV位於/靠近 disc
4. NV為 moderate到severe
★ TRD不是DRS之high risk PDR定義

* DRS認為 PRP對 high risk PDR可達到最高的benefit
* 若有rubeosis irides，無論是否為high risk PDR，都要立即接受PRP

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Diabetic retinopathy vitrectomy study (DRVS)

比較early VT和late VT對 severe VH (VA< 5/200)的差異
結果：
=> 只有type 1有severe VH者可由early VT得到好處
=> early VT對於very severe PDR也有好處
=> 針對VH,若已做過PRP，觀察即可，若無，則無論type 1,2 DM，皆可做VT
=> DRVS認為early及late VT對type 2 DM with severe VH的結果無差異

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DRS: 主要定義出讓眼科醫師可以打雷射的criteria
DRVS: 主要定義出讓眼科醫師可以做vitrectomy的criteria (V→vitrectomy)

影響：有risk的就打雷射，更嚴重的就做VT，總是能為病人做些什麼 …

DCCT與UKPDS

The diabetic control and complication trials (DCCT)

* DCCT只針對Type 1 DM病患研究！late-onset DM 病患已先被排除。
* 理論上，Type 2 DM應該也可以由intense BS control得到好處，但人家沒做這個group，我們就不能套用這樣的結果。

DCCT的結論：
1. Type 1DM若有intensive BS control，可降低下列機率：
2. 可降低new-onset diabetic retinopathy的機會
3. 可降低Severe NPDR progress到PDR 的機會
4. 可降低需要做PRP 的機會

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The United Kingom Prospective Diabeties Study (UKPDS)

對type 2 DM做intensive BS/BP control 結果
=> intensive BS control 可降低DM microvascular complication
=> sulphenylurea不會增加cardiovascular disease的risk
=> intensive BP control可降低disease prognosis
=> 用ACEI與β-blocker效果無差異

ETDRS

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)

主要study三個問題

一、Aspirin use result （對眼睛沒什麼好處也沒什麼壞處~）
=> Aspirin不會改變DM retinopathy progression
=> Aspirin不會有VH risk
=> Aspirin不會affect VA
=> Aspirin會降低CV disease的morbidity及 mortality

二、Early scatter photocoagulation result
=> Early PRP可稍微降低severe visual loss ( < 5/200 in 4 months) 的機率
=> Early PRP不建議用於mild and moderate NPDR case
=> Early PRP對Type 2病患較有效

三、Macular edema result
=> Focal photocoagulation對macular edema可降低visual loss
=> Focal photocoagulation對macular edema可增加visual gain
=> Focal photocoagulation對macular edema可可降低retina thickening

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依據ETDRS定義：

合於4:2:1 rule的任一項: Severe NPDR (一年內 => PDR機會為15%)
合於4:2:1 rule的兩項：very severe NPDR (一年內 => PDR機會為45%)
ETDRS認為NFL infaction(cotton-wool spots)和PDR progression較無關

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ETDRS對laser treatment of DME中，moderate visual loss的定義為：
1. Visual angle doubling (如20/20 -> 20/40)
2. ETDRS chart loss 15 letters
3. Snellen chart loss 3 lines

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ETDRS對clinical significant macular edema(CSME)的定義
1. retinal edema位於macula中心點500μm以內的範圍
2. 與retinal thickening相關的hard exudate位於macula中心 500μm以內的範圍
3. Retinal thickening > 1 disc area且距macula中心 1disc diameter圓內

=> 只有CSME用macular laser才可能得到好處，其它macular edema沒有差別

眼科學的點點滴滴…Spots

Roth's spots–專指由bacterial endocarditis在retina上造成「紅中雪」的樣子（white-centered retinal hemorrhage）。由瑞典的Dr. Moriz Roth提出。

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Pseudo-Roth's spots–其它造成「紅中雪」的原因通通都叫Pseudo-Roth's spots（不能搶Dr. Roth的專利）。發生在ocular leukemia infiltration, thrombocytopenia, anemia等病患身上。
=> (Pseudo-)Roth's spots非pathological term，只是opthalmoscopic finding。

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Bitot's spots （披頭四露點…）：出現在Xerosis(dryness of corneal and conjunctival epithelium)，在conjunctiva上出現area of metaplastic keratinization

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Cotton wool spots：大家都知道，不說了

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Cherry-Red Spot：點連結進去看囉。

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Cafe-au-lait spots：即Freckling, 在 NF-1患者常出現在inguinal area（該邊近LP），是診斷NF-1的criteria之一。

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Brushfiled's spot：90% Down syndrome患者會出現局部的hypopigmented iris stromal hyperplasia(外圍包著hypolasia）。同樣位置的類似表現，也可能出現在24%沒有Down syndrome的人身上，此時就叫Wofflin nodules。
=> 也都不是病理學名稱

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liver spots：Senile lentigo之誤稱，chronic sun exposure有關的melanocyte增生（pigmented macule over skin）。

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histo spots：出現在OHS的患者，通常在青春期時出現，但平均在41歲(20~50)才出現maculopathy，是OHS的triad之一。有Histo spots以後出現maculopathy的機會會大幅提高。

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Elschnig spots： 出現在hypertensive choroidopathy，定義為：zone of nonperfusion of the choriocapillaries，產生pathces with a margin of hyperpigmentation.（注意：和Elschnig pearls不一樣喔！）

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Fuchs spots: 出現在pathological myopia。 RPE hyperplasia presumably devloping in response of CNV that does not progress to significant disciform scarring.

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Dalen-Fuchs spots：即Dalen-Fuchs nodules：accumulations of epithelioid cells between the RPE and Bruch's membrane，出現在SO,VKH等。

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Horner-Trantas: VKC的limbal nodule上出現elevated white centered lesion，內有epitheloid cells及eosinophils的accumulation。

胸外總醫師–CSCR

Central serous chorioretinopathy (CSR / CSCR)

* RPE pump function異常 (RPE就是external BBB）
* 25-55歲男性好犯 （胸外總醫師多為三十歲男性，正好是CSCR的危險年齡及性別）
* type A personality好犯
* 大部份視力 > 20/30，可用「hyperopic」 correction
=> CSCR患者常抱怨micropsia（看東西變小）
* Steroid高或Cushing syndrome增加CSCR的risk

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有三種表現pattern
1. Expantile dot (最常見)
2. Smoke stack
3. Diuffuse

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CSCR的D/D:
1. AMD with CMV
=> CSCR通常見不到blood或significant lipid，而blood常見於CNV

2. Optic nerve pit
=> CSCR通常是pinpoint leakage,optic nerve pit，多找不到pinpoint leakage

3. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy
=> Saccular outpouching可於idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy找到
=> CSCR通常見不到significant lipid，而lipid常見於idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy。

4. Idiopathic uveal effusion syndrome (IUES)
=> CSCR通常是pinpoint leakage，IUES多為diffuse

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Prognosis:

80-90%會spontaneous absorption （不知道為什麼喜歡考80~90%這個數字）

在3-4月時間，留下少sequela但40-50% 會 recur

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CSCR的治療

* Laser可加速absorption，但final VA及recurrence rate不受影響

* Laser photocoagulation用於下列情形：
1. Serous RD 維持 3-4 個月之久
2. 因為前次disease recur且有visual deficit的患眼
3. Fellow eye前次attack且有visual deficit
4. 有chronic sign （如：cystic change及diffuse RPE abnormality）
5. Occupational and patient needs

=> 不管有無laser treat，典型的CSCR很少產生CNV
=> 太近fovea center，可用PDT

最好是啦–Best disease

Best disease (Vitelliform macular dystrophy)

* AD
* Chromosome 11 上的VMD2 gene (bestrophin)
* 3-15 yrs onset, 40yrs 到atrophic stage
* 於診斷Best disease時，EOG特別重要！
=> 可能早期眼底正常，但EOG卻異常。

EOG – 測RPE function
Arden ratio 或 light-dark ratio 通常為 ≧1.85，若＜1.3代表abnormal
Best disease Arden ratio 100%異常（<1.5）

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臨床表現：

* 30%有ectopic lesion, 20%產生CNV
* ERG正常
* EOG的Arden ration 100%異常 (<1.5) normal 約1.8

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眼底檢查

* yellow or orange yolklike lesion in the macula
* well-delineate, atrophic macular areas with some yellowish marginal material

病理在RPE層，Lipofuscin堆積在RPE或sub-RPE space，有些會有photoreceptor loss

=> 病程中可能產生subretinal neovascular membrane

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Staging of Best disease

Stage 1. previtelliform,
Stage 2. vitelliform,
Stage 3. pseudohypopyon,
Stage 4. vitelliruptive (scrambled egg),
Stage 5. atrophic stage

一直到stage 4以前視力都還不錯，但在第四期開始惡化
直到stage 5(atrophy) VA≦20/200

魚目混珠之成人版：

「Adult-onset vitelliform lesion」 （和Best disease不一樣喔！）

* 40-60歲才開始
* AD (因為：ADult …）
* "RDS" gene - peripherin gene mutation
* 約1/3 disc 大小，雙側有yellow, round, subfoveal lesion
* EOG正常！有些cuticular drusen且有vitelliform exudative macular detachment
* 視力通常還好，但最後VA會因geographic atrophy, CNV, 或disciform scar而下降

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例題：下列何者EOG表現正常的比例最高？
1. carriers of Best's disease
2. Best's disease in the previtelliform stage
3. adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy
4. Best's diseae in the vitelliform stage

答： (3) => adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy之EOG正常。 (4)100異常， (1),(2)介於其中。

我要爆了！ Suprachoroidal hemorrhage

Suprachoroidal hemorrhage可發生在任何形式的眼內手術之中。

可侷限在1-2個quadrant，乃至於全面大量噴出，眼內組織會從傷口跑出來（災難啊！）

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Suprachoroidal hemorrhage的Risk factors如下（考試重點！）

1. advanced age （老人家運氣比較差）
2. glaucoma （裡面壓力本來就大）
3. myopia （注意，不是hyperopia喔 … 可能是因為myopia的人sclera比較無力）
4. aphakia （vitreous容易噴出來）
5. ateriosclerotic disease （血管硬梆梆）
6. hypertension （全身的壓力都高）
7. intraoperative tachycardia （不是bradycardia喔，心跳快才會噴啊）

=> DM不是Suprachoroidal hemorrhage的risk factor！

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出現Suprachoroidal hemorrhage的徵兆：transient hypotony

血的來源：choroidal vessels
少數患者乃因rupture of long/short post. ciliary artery所引起。

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處理：

1. 立即將傷口關起來，不可再做下去
2. sclerotomy expulsive choroid hemorrhage時，不知道出血點在哪，可以直接在inferotemporal quadrant做sclerotomy for drainage，如果無效，再打其它地方。
3. 通常很難直接drain乾hemorrhage，但對於降眼壓很有幫助。
4. 如果當下無法做sclerotomy，關起來之後，要再追蹤眼壓，若眼壓一直還是很高，就要考慮做drainage
5. 如果眼壓不高，一般建議等7-14天，hemorrahge liquefication之後再進去引流，比較容易吸出來。

prognosis: 看是否有additional suprachoroidal hemorrhage出現，persistent hemorrhage是bad prognostic sign。

搖啊搖，搖到外婆橋–Shaken Baby Syndrome

* 通常小孩在12個月以下（喜歡哭，又沒辦法抵抗…）

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Systemic signs:

Bradycardia (考試喜歡出tachycardia…看到就打，錯！）
apnea
hypothermia （考試喜歡出hyperthermia…錯！）
seizures
irritablility
lethargy
skin bruises

* 常見parenchymal brain damage and intracranial hemorrhage

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Ocular signs:

retinal hemorrhage (typical！常在post. pole）
cotton-wool spots
retinal folds
schisis
cavities

=> 注意：adnexae及anterior segment通常不受影響，lesion都在post. segment！

=> 整體看起來，會像Terson syndrome或Purtcher(-like) retinopathy，CRVO

=> 要是小寶寶出現這種眼底，或有systemic sign出現，就要懷疑baby sitter也許很搖喔。

星空下的願–Asteroid Hyalosis與Cholesterolosis

vitreous中出現滿天星斗，先別急著許願…

要區分兩種狀況：

1. Asteroid hyalosis

=> 顏色： white
=> 主要成份： calcium-containing phospholipids （考！）
=> round structures, 10-100nm
=> stain: Alcian blue(+), 有偏光性及birefrigenence
=> 少數狀況會被giant cell包圍，但通常與眼內發炎「無關」 （考！）
=> 原因不明，但與DM相關 （考！）
=> 對視力多半不影響，通常不需要治療 （考！）
=> 即使看fundus時會影響檢查，但FAG通常可以正常顯像 （考！）
=> 少數PDR, CNV患者才需要做vitrectomy以進一步治療其vitreoretinal disease
=> 75%是單側。

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2. Cholesterolosis (synchysis scintillans, 或hemophthalmos)

=> 黃白金色的multicolored cholesteral crystals
=> 大部份發生於surgical or accidental trauma with large intraocular hemorrhage 之後 （考！）
=> 大部份的病例均出現posterior vitreous detachment且晶狀物沉澱於下方之vitreous cavity內 （考！）

White Dot Syndrome破解版

性別：

男=女： Serpiginous （pigin=平均）， APMPPE （PMP，很平均）， OHS, APRE
其它都是女多於男，而 SFU 100%都是女的（Specific Female Use，專供女用）

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laterality：

只有MEDWS和ARPE是單側多，其它都是雙側多
（口訣： MEWDS念起來同「謬」：不合群，所以只能單獨行動。 ARPE，a- 表否定，也不合群，亦單獨行動。）

* APMPPE雖然是雙側多，但因為兩邊不對稱，所以常看到單側發作（AAO習題）
( a- 不合群，但懂得PMP=拍馬屁，故型式上是雙側可以處人，但實際上人緣仍不佳）

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lesion site

除了OHS, PIC之外，其它全都有RPE lesion（也因此這二者的EOG和ERG都是OK的）
只有MEWDS有sensory retina lesion

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Vitritis ：（只有兩種情形會出現vitreus濃稠液體…18禁）

Birdshot （鳥射），100% 有vitritis
MCP （MC-P:噴），98% 有vitritis

=> Birdshot, MCP不但有vitritis，而且也有AC reaction，前後一致！

* OHS沒有vitritis （很重要！）必考 （另外ARPE無vitritis）

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AC reaction

* Birdshot, MCP （前者是鳥射，後者是MC噴）→不但有vitritis，也都有AC reaction。
* APMPPE會有AC reaction（PMP：拍馬屁，所以馬屁也會噴AC reaction）
* SFU可能有AC reaction (SFU：舒服，一旦舒服就放屁了，所以還是會噴AC reaction）

其它都沒有AC reaction。

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Prognosis

MEWDS, APMPPE, ARPE不錯，不需要治療（no steroids）
其它大多prognosis不佳（除了Birdshot用Cyclosporin-A之外，其它都用steroids）
Serpiginous, SFU, MCP預後不佳

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Age:

除了Birdshopt及Serpiginous的年齡分佈比較中老年之外，其它多發生在年輕人。

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EOG,ERG

* 兩個都不影響者：（口訣： OH!S-pecial PIC-ture … 喔！真是美好的景象）
1. OHS
2. PIC

* 一升一降（EOG下降，ERG上升=> RPE的negative a wave減少）
=> 只有ARPE

* 只有ERG下降者：（只有「易牙居」可以打鳥來吃）
=> Birdshot

* ERG可能上升或下降 (MCP–MC-Pause, 停經的女性陰睛不定，所以ERG忽高忽低）
=> MCP

* 只有EOG下降者 （sErpiGinOs:字母裡有EOG，所以只有EOG下降）
=> Serpiginous

* 兩者都下降者（口訣：SAM，山姆大叔，美國，股市和匯市雙雙下跌）
1. SFU
2. APMPPE
3. MEWDS

飛車戰神–CAR and MAR

CAR : Cancer-associated retinopathy

tumor分泌recoverin蛋白質攻擊photoreceptor引起。
small-cell lung cancer引起的為最多
colon adenocarcinoma少被報告
早期眼底看起來normal
血管會比較細

CAR會侵犯視網膜的cone和rod細胞 (CAR，有C:cone，R: rod，都會)

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MAR: melanoma-associated retinopathy

只攻擊rod (MAR，只有R，於是攻擊Rod)
ERG會呈現negative wave

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整理：

* CAR, MAR皆屬於Type 3 hypersensitivity （口訣： 車神開Mazda 3）
* CAR會攻擊cone, rod; MAR只攻擊Rod （口訣：字母裡有什麼就攻擊什麼）

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補充：

ERG會呈現negative wave者：

CSNB
X-linked Retinoschisis (XLRS)
Goldman-Farve syndrome (enhanced s-cone/blue-cone syndrome)
MAR → 表上沒有列出來

Honda CRV喔！ CRVO

CRVO多單側

病理： 主要在lamina cribrosa堵塞

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CRVO分類

1. Ischemic (non-perfused)
範圍較大（>10DD）, hemorrhagic
marked venous dilation
很多cotton wool spots
FAG: 可見很多nonperfusion area
視力很差(<10% VA達20/400)
60%有iris neovascularation
90%>50 years

2. Nonischemic (perfused)
Venous stasis, retinopathy
Dot and flame shape hemorrhage, macular edema, 有或無mild disc edema
FAG: circulating prolong （有血流，但不通暢）
Anterior segment: NV很少見於non-ischemic CRVO

* 若有RAPD則表示可能為ischemic type
* ERG若bright flash: dark adapted ratio的降低可顯示ischemic type

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risk factor for CRVO
1. Hypertension,
2. DM (比較：DM不是BRVO的risk factor)
3. POAG (glaucoma也BRVO的risk factor）
=> CRVO也是glaucoma的重要risk factor。

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Hyperviscosity retinopathy和CRVO很像，但前者雙側發作，後者多單側

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Treatment for CRVO

不建議用systemic anticoagulant
* Grid laser對年輕人的macular edema可能可以改善視力

* Radial optic neurotomy (RON)
=> 「arteriovenous crossing sheathotomy」用在BRVO，而非CRVO，勿混淆！

* 打tPA或TA
(以上療效皆未獲證實。)

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
一般預防性用PRP並不會降低iris NV的發生率

∴CVOS主張等早期的iris NV出現時再做（重要！）但若病患不太會回來follow up,還是可以先打PRP。

BRVO

* 最常發生於AV crossing, 可能發現hemorrhage, edema, cotton wool spots
* 常60 yrs以後發生，好發superotemporal (63%)
* risk factor for BRVO
hypertension
CV disease
BMI↑
Glaucoma
（DM不是BRVO的risk factor喔！ 考試很愛考！）

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Prognosis： 要看Parafoveal capillary的完整性

Extensive retina ischemia ( >5 disc diameter) 有40%產生NV，其中60%若不做PRP則會產生preretinal bleeding
 整體而言，50-60%視力≧20/40

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photocoagulation用於BRVO兩種情形 （考！）
1. chronic macular edema (＞3個月) (視力在 20/40 – 20/200 之間)
2. post. segment NV

iris NV於BRVO發生率只有 1%

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BVOS證實：laser對有下列三條件的BRVO患者有助益
1. foveal vascularity完整
2. macular edema
3. 視力在20/40-20/200者 (0.1-0.5)

TA對於CRVO或CRVO的macular edema都有助益

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BVOS主張：
1. 對於extensive ischemia ( >5DD) 者做laser可降低NV產生由22% 降為 12%
2. 對已有NV者可降低VH由60% -> 30% （降低一半！）

Rubella

German measle

single-strand RNA Togavirus

分為acquired及congenital（infant with maternal rubella syndrome。

acquired form比較少見，以keratoconjunctivitis, iritis等為主。

congenital form比較多，媽媽在懷孕「第一個」Trimester得到rubella。

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眼部表現：

1. fundus change : 從 salt-and-pepper 到 較嚴重的 pseudo-retinitis pigmentosa都有。 （post. pole是主要影響處）
2. Nuclear Cataract (Morgagnian cataract) 15%
3. microphthalmos → glaucoma 10%

4. ant. sengment inflammation with iris atrophy
5. vitritis （很少會影響fundus檢查），有時會有ERD。
6. strabismus

系統相關： cardiac defect等。

* 病毒在出生後「三個月內」都活在lens裡面，在cataract手術後可分離出live virus particle（成人就無法找到live virus particle）。

* 開完cataract surgery，容易引起嚴重的inflammation，甚至形成membrane，需要用topical steroids and mydriatics來治療。

易牙居聚餐 (ERG)

a wave → 由photoreceptors產生 （negative wave）
b wave → 由muller cell及bipolar cell產生 （positive wave）
C wave => 刺激後2-4秒由RPE產生

* Dark adapted test ( scotopic ERG)
=> Cone-rod break 在5-10分鐘！

* ERG對refractive error不sensitive（除非high myopia）
* 老人跟newborn的ERG signal較低
* 任何年齡都可以做ERG，就連可愛的小寶寶也不用上全麻上陣哩！（強押硬上…）
* Pupil size會影響ERG結果（進去的光量小則signal小）
* Rod比Cone對光還要敏感1000倍 （才有辦法夜視啊！）

* Multifocal ERG →測cone (macula) function
* Pattern ERG → 測ganglion cell layer功能，以偵測early glaucoma
* ERG可評估chronic ischemic vascular disease – b wave, flicker response，通常amplitude會降低且會delay（如CRVO）

---

* Ocular Ischemic syndrome–ERG顯示 a wave、b wave↓ ∵內外retina皆ischemia
* APMPPE –EOG↓,ERG↓
* Serpiginous–EOG↓,ERG↓
* MEWDS––EOG↓,ERG↓
* Birdshopt–ERG↓
* MCP–ERG ↓or↑
* acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR)–ERG↓

* Achromatopsia ( monochromats ): ERG缺cone response，但Rod response正常
* Albinisum: normal cone response in ERG
* CSNB: loss of the rod b-wave and netative-type ERG
* fundus albipunctus –normal ERG

* RP–ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
=> loss or marked reduction of rod and cone
=> a,b wave皆下降 （下降，而不是negative）

* sectorial RP–只有在某個sector有，雙眼對稱
=> 不會出現reduced and delayed coned b-wave
=> 因為只有sectorial，不足以構成ERG change （seems normal ERG）

* Leber congenital amaurosis => ERG自出生幾乎detect不到

* Cone dystrophy–photopic ERG detect不到而rod ERG正常或接近正常

* Best disease (Vitelliform macular dystrophy)=> normal ERG, abnormal EOG

* Adult-onset vitelliform lesion→EOG正常

* familial drusen→normal ERG及EOG

* pattern dystrophy–mild EOG reduced (∵RPE disorder)，normal ERG

* choroideremia–ERG早期異常，但到mid-life則消失
=> Carrier ERG正常，視力正常，有些peripheral RPE change

* Regional and central choroidal dystrophy→normal ERG及EOG

* X-lined Retinoschisis (XLRS)
=> ERG, a wave正常，b wave減弱
=> 最為constant的diagnostic feature
=> 整體而言，ERG呈negative waveform

* Goldman-Farve syndrome(enhanced S-cone syndrome)
=> ERG呈negative waveform

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negative ERG

發生在a-wave增強或b-wave減弱的情形。

1. CSNB
2. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
3. X-linked Retinoschisis (XLRS)
4. MAR
5. Duchenne muscular dystrophy (DMD)
6. systemic malignant melanoma

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例題1： 下列何者不會發現abnormal ERG？
a. Serpiginous
b. sectorial RP
c. Leber congenital amaurosis
d. CRVO
答： b

例題2： 下列何者不會發現ERG呈negative waveform？
a. CSNB
b. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
c. X-linked Retinoschisis (XLRS)
d. retinitis pigmentosa
答： d

例題4： 下列何者會出現正常的ERG及subnormal EOG？
a. retinitis pigmentosa
b. Best disease
c. pattern dystrophies
d. Adult-onset vitelliform lesion
答： b,c

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ERG的是是非非：

(X) 小寶寶做ERG要上全麻
(X) ERG主要是測macular function
(X) sectorial RP會出現marked reduced ERG waveform
(X) pupil size不影響ERG的結果
(X) Albinisum會出現abnormal cone response in ERG
(O) ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
(O) pattern dystrophy會有normal ERG
(O) Leber congenital amaurosis自出生幾乎detect不到ERG
(O) Multifocal ERG主要是測cone (macula) function
(O) White dot syndrome中，OHS及PIC的ERG及EOG通常正常

Endophthalmitis–眼內炎

* endogenous endophthalmitis – 最常來自endocarditis, 及GI tract
* endogenous fungal endophthalmitis以candida最常見
* chronic postoperative endophthalmitis：最常見P. Acnes

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* endogenous Yeast (Candida) endophthalmitis：常見於indwelling cathetics, chronic antibiotic users, abdomen surgery (IV營養)
 multiple subretinal infiltration => mushroom shaped
 IV amphotericin B穿透力不好，但fluconazole則很好，但systemic SE少

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
* 在liver transplant後最常見的endogenous endophthalmitis→Endogenous Mold (Aspergillus) endophthalmitis（重要！）
=> lesion比candida大且進展快
=> 用amphotericin B，持別有vitritis時

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* post. traumatic endophthalmitis發生率為2-7%
=> Bacillus cerus佔25%致病菌（考！）
=> 其與soil-contaminated injury有關，對vancomycin及clidamycin會sensitive
=> risk可用primary wound closure及早期FB removal來降低

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postoperative endophthalmitis可分為

* Acute onset: 在intraocular surgery 6周內
 致病菌
 coagulative negative staphylococcus
 S. aureus
 Staphylococcus
 G(-) organism
 Chronic onset：

* 距intraocular surgery >6周
 致病菌
 propionibacterion
 coagulase negative staphylococcus
 fungi
 Bleb-associated endophthalmitis

* Months or years after surgery
 致病菌
 Streptococcus
 hemophilus
 G(+) organism

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Endophthalmitis associated with conjunctival filtering bleb

一旦blebitis → endothphalmitis，則用IVI做treatment
* 常見菌：streptococcus, hemophilus, 其毒性強，即使立即治療，prognosis也比acute endophthalmitis還要差！

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IV及oral antibiotics對cataract術後發生的endophthlmitis無效。
但是IV antibiotics對bleb-related endophthalmitis有效！

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intraocular surgery如何prevent endophthalmitis？

 術前用antibiotic drop及術中用infusion antibiotics
 尚未證明可prevent endophthalmitis
 β-iodine則證明可減少culture-proven endophthalmitis

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術式的影響

* 開phaco時，clear cornea incision比limbal/scleral approach之endophthalmitis機會較大
* ECCE比於ICCE較少發生endophthalmitis
* 開刀拚時間快也不會降低endophthalmitis的發生機率（一切都是天命…）

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若是P. acne所引起的endophthalmitis，最重要的是要把PCO membrane用YAG打掉！（AAO習題）

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Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)

IVI : （急性期幾乎都要來一針的啦）

 0.4mg/0.1ml Amikin
 1mg/0.1ml vancomycin
 conjunctival injection:
 25mg vancomycin
 100mg ceftazine
 6mg dexamesasone
 14mg/ml Amikin

視力LP以上，打IVI和做vitrectomy的visual prognosis沒有差別。
但視力在LP以下，則做過VT的病患visual prognosis會比單純IVI來得好。

culture結果：約7% culture positive
其中70%是coagulase(-) staphylococcus

最終視力:
 50% > 20/40 (0.5)
 74% > 20/100 (0.2)

Coats disease (Retinal telegiectasia)

* Coats disease是最像Retinoblastoma的疾病 （不是PHPV喔！）
* male predominance (85%男生）
* idiopathic （non-herediatry, 與systemic vascular disease無關）
* unilateral （單側）
* 表現： retinal telegiectasia，會有venous dilation, microaneurism等，在nasal periphery較明顯，會產生大量的SRF，也就是會有Exudative RD。

★注意： 雖然是retinal vascular的問題，卻幾乎不會發生retinal NV！（重要）

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* 在4歲以下的男童比較嚴重，常有leukocoria，要D/D:
1. FEVR
2. ROP
3. facioscapulohumeal muscular dystrophy

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治療：

* laser photocoagulation的選擇以「dye yellow」(577mm）最佳：因為需要讓hemoglobulin吸收能量才能封住aneurysm。不可以使用krypton或diode。
* cryotherapy
* RD surgery

Peripheral Retinal Degeneratin

可能會造成RD的Peripheral Retinal Degeneratin
* lattice degeneration （正常人6~10%發生率）
* vitreoretinal tufts
* meridional folds （好發在superonasal）
* enclosed ora bays
* peirpheral excavations

不容易造成RD的Peripheral Retinal Degeneratin
* cobblestone (Paving-stone) degeneration（inferonasal）
* RPE hypertrophy
* RPE hyperplasia
* peripheral cystoid degeneration

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Typical peripheral cystoid degeneration (TPCD)
=> 20歲後產生，裂在Outer Plexiform Layer (OPL)，比RPCD「多」
（口訣： T-OP → Teaching CR正在手術室OP。主任誇：開得真好，有空多來上刀吧…）

Reticular peripheral cystoid degeneration (RPCD)
=> 裂在Nerve Fiber Layer (NFL)，較「少」發生
（口訣： R-NF … Resident-在手術房只會滴水 → No Function…主任說：肉腳！沒事少上來吧）

* Typical degenerative retinoschesis: 1%, 好發在inferotemporal，裂在OPL
reticular degenerative retinoschisis: 1.6%，裂在NFL,易造成bullous RD

Cherry Red Spot （小紅點）

Cherry red spot：只在fovea處保有血色，在蒼白的retina中顯得特搶眼，與眾不同

會有小紅點的疾病：

Storage disease
1. Tay-Sach disease (GM2-1)
2. Sandohoff disease (GM2-2)
3. GM1 gangliosidosis
4. Niemann-Pick disease
5. Sialidosis
6. Farber lipogranulomatosis

Vascular failure
1. CRAO （最常見cherry red spot的原因）
2. Trauma

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注意：

考試最喜歡出： Niemann-Pick, Sialidosis, Tay-Sach disease, Sandohoff

* Hunter disease不會有cherry red，一定要記起來！（獵人不會欺負小紅帽）