Phacolytic glaucoma
* Hypermature cataract，自己leakage （通常在年紀大者）
* 眼壓會急速增高！結膜很紅，角膜很霧
* 與scavenging macrophage堵住TM有關
=> open-angle，trabecular occlusion by macrophage
=> 沒有KP，也沒有synechiae ~考！
* 機轉： innate immunity（aqueous可見lipid-laden macrophage）
Phacoanaphylactic endophthalmitis (phacotoxic, phacoanaphylactic)
* 較為少見
* granulomatous inflammation → 會有KP！ （phacolytic者不會有KP）
* 通常是在trauma或cataract手術後產生
* 機轉：acquired immunity
=> IgG直接攻擊lens protein （immune complex against lens crystallin）
* 眼壓會增高
=> open-angle-trabecular occlusion by lens protein
* 雖然名字有 anaphylatic，但卻不是type 1 hypersensitivity （名字取得不好，易誤會）
=> 反而是 type 2,3,4 hypersensitivity參與機轉。
lens particle glaucoma
cataract extraction殘留cortex，造成發炎及blockage of TM by lens protein。
Phacomorphic glaucoma
lens膨大往前頂，Posterior Pushing mechanism→pupillary block→angle closure glaucoma
ectopic lentis
也會造成angle closure glaucoma with pupillary block
例題：
下列何者主要為angle closure glaucoma ？
A. Phacoanaphylactic endophthalmitis
B. Phacolytic glaucoma
C. Phacomorphic glaucoma
D. Lens particle glaucoma
答： C
2010年8月12日 星期四
NasoLacrimal duct obstruction
Congenital NLD Obstruction
* 50% newborn會有，3-4週時只剩2-6%仍阻塞，其中1/3雙側involve！
* 位置在Valve of Hasner (考！）
* 90%會在一週歲以前自癒。
* 治療方法很多，從observation, topical medicine, massage到DCR都可能
* 其中，probing是很有效的治療，最好在六個月大之前
* 若probing超過12個月才做，會降低成功率！
* probing的時機（最好在六個月前）
1. 小於六個月：若無dacryocystitis，可觀察或做probing
2. 小於六個月：有chronic dacryocystitis，強烈建議probing
3. 小於六個月：有acute dacryocystitis，infection治療好後再probing
4. 大於六個月：仍然強烈建議probing
Acquired NLD Obstruction
* etiology: involutional, infection, inflammation, trauma
* 治療：
1. recent onset: topical 抗生素、steroids, nasal spray
2. persistent : silicone incubation
3. acute dacryocystitis: 避免 irrigation or probing
注意： adult probing只有診斷效果（判斷obstruction site），無治療果。
經驗補充：
一、嬰幼先NLD probing以全身麻醉進行為主，術前應會同小兒科、麻醉科評估身體狀態。
二、或可以chlorohydate進行sedation後加上local anesthesia（在lacrimal sac表面），以local方式進行probing。
* 50% newborn會有，3-4週時只剩2-6%仍阻塞，其中1/3雙側involve！
* 位置在Valve of Hasner (考！）
* 90%會在一週歲以前自癒。
* 治療方法很多，從observation, topical medicine, massage到DCR都可能
* 其中，probing是很有效的治療，最好在六個月大之前
* 若probing超過12個月才做，會降低成功率！
* probing的時機（最好在六個月前）
1. 小於六個月：若無dacryocystitis，可觀察或做probing
2. 小於六個月：有chronic dacryocystitis，強烈建議probing
3. 小於六個月：有acute dacryocystitis，infection治療好後再probing
4. 大於六個月：仍然強烈建議probing
* Valve of Rosenmüller :
位置： common canaliculus進入lacrimal sac的 oblique entrance。
功能： 避免淚水反流入canaliculus
*Valve of Hasner
位置在NLD distal端進下鼻甲處。
七成的新生兒不通！但在6~12個月內通常會自己通。
Acquired NLD Obstruction
* etiology: involutional, infection, inflammation, trauma
* 治療：
1. recent onset: topical 抗生素、steroids, nasal spray
2. persistent : silicone incubation
3. acute dacryocystitis: 避免 irrigation or probing
注意： adult probing只有診斷效果（判斷obstruction site），無治療果。
經驗補充：
一、嬰幼先NLD probing以全身麻醉進行為主，術前應會同小兒科、麻醉科評估身體狀態。
二、或可以chlorohydate進行sedation後加上local anesthesia（在lacrimal sac表面），以local方式進行probing。
美國仙丹–Steroids
Sec. 2 fundamental
* 機轉： 抑制prostaglandin的precurser的synthesis以達到抗發炎的作用
* 副作用：很多，包含改變immune, bone fracture, altered mood, open-angle glaucoma, Cushing syndrome… 重則到death。（Hypertension不是steroids的副作用！不要被騙了。）
* steroids之使用可能導致open-angle glaucoma，小孩子又比大人更容易。
* 使用steroids的原則：先大量使用，再慢慢tapping。
* Dexamethasone 0.1%可升高眼壓達26mmHg，效價很強，要小心。
Sec. 5 Neuro-ophthalmology
依據ONTT
* 對於optic neuritis不可單純給予oral steroids（比不治療還差）
* 對optic neuritis給予high dose systemic steroids對視力預後沒有幫助，但可以加速前兩週的視力恢復。
* 當MRI顯示MS，則打steroids可降低未來發生2nd neurologic events的機率
* 在2年內，IV corticosteroids可降低2nd neurologic events的機率
* 超過2年：IV corticosteroids，無法改善10年後MS發生機會
* 口服prednisolone治療demyelinating optic neuritis會增加recurrence rate，也會增加secondary neurologic events的機率
* ONTT經過追蹤，10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
Overall 發生率：38%
MRI positive者：56%
MRI negative者：22%
* 在demyelinating optic neuritis發生時，MRI表現會影響未來發生MS的機率。
* LHON以corticosteroids治療無效！
Sec. 6 pediatric
* pediatric cataract surgery之後需使用topical steroids及cycloplegics以預防Post. synechiae。
Sec 7. Orbit, plasty
* capillary hemangioma可以intralesional injection of steroid 使其regress，systemic steroids也可以，但systemic administration會有retard growth的副作用而少用。
* corticosteroids對於pseudotumor有效，但不建議用於lymphoproliferative lesion（應該用RadioTheray）
* systemic steroids on TED: 用於有compressive optic neuropathy者，在等待decompression surgery之前使用。
Sec 8 Ext. eye and Cornea
* HSV epithelial keratitis禁用steroids，在誤用steroids後，可能見到dendrite變成geographic更大範圍的分佈。
* herpetic intersitial keratitis使用steroids不屬於禁忌。
* PUK在角膜明顯變薄時，不可以用corticosteroids，因為會抑制collagenase的功能。
* PKP術後的therapy：mainstay是topical corticosteroids(0.1% Dexa, 1% Pred)ointment效果比較不好，不要用。
# 根據HEDS trial
* Topical corticosteroids之給予對於急性期之stromal keratitis具有關鍵性的治療效果。可縮短stromal keratitis的時間
* topical corticosteroids可加速stromal keratitis之復原，並減少治療失敗，但對最終視力無影響
* 根據HEDS trial另一項實驗，HSV iridocyclitis使用oral acyclovir及topical steroids有不錯的效果，但case number不足，未定論。
* 對於已接受局部coritcosteroids及口服trifluridine治療之herpes simplex iridocyclitis患者患者，oral acyclovir應該可減少治療失敗，故建議加入此項治療。
# bacterial keratitis
作用： steroids乃是為了避免neutrophil對corneal stroma的destruction！
動物實驗顯示加入corticosteroids後恢復較好，人類的臨床經驗也是如此。
不過，目前的醫療環境實在太險惡了，用steroids還是得小心再小心，請確認：
* steroids之使用，應等到確定bacteria的種類及確認目前antibiotics有效之後才能開始使用，不可以一開始就使用
* 如果是某些較麻煩的菌種就不要使用（如Pseudomonas…）
* 確認病患可以頻繁回診（24~48小時）且compliance佳才可使用。
dosage: prednisolone 1% Q4H~Q6H，如果反應不錯，24~48小時回診後可再調整為短一點的頻率。
Sec. 9 Uveitis and intraocular tumors
* Toxocariasis在急性期最好使用steroids
* Sympathetic ophthalmia可用 periocular corticosteroid治療
* immunosuppresant及low dose steroids常可有效控制uveitis
* Fuchs heterochromic cyclitis，通常不需用使用steroids治療，自己會好。
* pars planitis在沒有CME等危及視力的狀況下，一般來說不需要steroids治療。
* 對於toxoplasmosis之治療：可以steroids治療anterior uveitis，但禁用periocular debot injection（會降低ocular immune,引起原蟲增生，ARN等可怕的副作用）
=> 不過，在antimicrobial的coverage之下，仍可針對oxoplasmic retinitis使用corticosteroids當做part of the regimen (AAO Sec 6. 15)
★ toxocariasis和toxoplasmosis這兩個名字很像，但前者要用steroids治療，後者不可用steroid injection，考試很喜歡混淆，一定要背清楚！
* severe nodular及necrotizing scleritis的治療以systemic corticosteroids及NSAIDS為主，禁用 periocular debot injection of steroids，因為會引起scleral necrosis及加重epithelial defect。
* fungal endophthalmitis禁用steroids
* APMPPE對systemic steroids反應不佳
* PCNSL用steroid只能改善vitritis，但最後產生resistence而於事於補。
* JRA患者若只有moderate AC flare，沒有cells→不需使用steroids
* Herpes simplex keratouveitis → 可用steroids合併antiviral agents，可降低症狀並改善癒後
* 對於corticosteroids反應不佳之vitritis，應考慮malignancy之可能。
Sec. 10 Glaucoma
Longterm Steroids使用可造成open-angle glaucoma （如：兒童氣喘口服類固醇亦可能）
Sec. 13 Refractive surgery
LASIK後發生DLK
若在stage 1-2，主要是使用topical steroids
stage 3-4就要relift and irrigation
（補充–DLK分期： 1:peripheral WBC, 2:central WBC, 3:visual axis WBC, 4: permanent scarring or corneal melting. ）
* 機轉： 抑制prostaglandin的precurser的synthesis以達到抗發炎的作用
* 副作用：很多，包含改變immune, bone fracture, altered mood, open-angle glaucoma, Cushing syndrome… 重則到death。（Hypertension不是steroids的副作用！不要被騙了。）
* steroids之使用可能導致open-angle glaucoma，小孩子又比大人更容易。
* 使用steroids的原則：先大量使用，再慢慢tapping。
* Dexamethasone 0.1%可升高眼壓達26mmHg，效價很強，要小心。
Sec. 5 Neuro-ophthalmology
依據ONTT
* 對於optic neuritis不可單純給予oral steroids（比不治療還差）
* 對optic neuritis給予high dose systemic steroids對視力預後沒有幫助，但可以加速前兩週的視力恢復。
* 當MRI顯示MS，則打steroids可降低未來發生2nd neurologic events的機率
* 在2年內，IV corticosteroids可降低2nd neurologic events的機率
* 超過2年：IV corticosteroids，無法改善10年後MS發生機會
* 口服prednisolone治療demyelinating optic neuritis會增加recurrence rate，也會增加secondary neurologic events的機率
* ONTT經過追蹤，10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
Overall 發生率：38%
MRI positive者：56%
MRI negative者：22%
* 在demyelinating optic neuritis發生時，MRI表現會影響未來發生MS的機率。
* LHON以corticosteroids治療無效！
Sec. 6 pediatric
* pediatric cataract surgery之後需使用topical steroids及cycloplegics以預防Post. synechiae。
Sec 7. Orbit, plasty
* capillary hemangioma可以intralesional injection of steroid 使其regress，systemic steroids也可以，但systemic administration會有retard growth的副作用而少用。
* corticosteroids對於pseudotumor有效，但不建議用於lymphoproliferative lesion（應該用RadioTheray）
* systemic steroids on TED: 用於有compressive optic neuropathy者，在等待decompression surgery之前使用。
Sec 8 Ext. eye and Cornea
* HSV epithelial keratitis禁用steroids，在誤用steroids後，可能見到dendrite變成geographic更大範圍的分佈。
* herpetic intersitial keratitis使用steroids不屬於禁忌。
* PUK在角膜明顯變薄時，不可以用corticosteroids，因為會抑制collagenase的功能。
* PKP術後的therapy：mainstay是topical corticosteroids(0.1% Dexa, 1% Pred)ointment效果比較不好，不要用。
# 根據HEDS trial
* Topical corticosteroids之給予對於急性期之stromal keratitis具有關鍵性的治療效果。可縮短stromal keratitis的時間
* topical corticosteroids可加速stromal keratitis之復原，並減少治療失敗，但對最終視力無影響
* 根據HEDS trial另一項實驗，HSV iridocyclitis使用oral acyclovir及topical steroids有不錯的效果，但case number不足，未定論。
* 對於已接受局部coritcosteroids及口服trifluridine治療之herpes simplex iridocyclitis患者患者，oral acyclovir應該可減少治療失敗，故建議加入此項治療。
# bacterial keratitis
作用： steroids乃是為了避免neutrophil對corneal stroma的destruction！
動物實驗顯示加入corticosteroids後恢復較好，人類的臨床經驗也是如此。
不過，目前的醫療環境實在太險惡了，用steroids還是得小心再小心，請確認：
* steroids之使用，應等到確定bacteria的種類及確認目前antibiotics有效之後才能開始使用，不可以一開始就使用
* 如果是某些較麻煩的菌種就不要使用（如Pseudomonas…）
* 確認病患可以頻繁回診（24~48小時）且compliance佳才可使用。
dosage: prednisolone 1% Q4H~Q6H，如果反應不錯，24~48小時回診後可再調整為短一點的頻率。
Sec. 9 Uveitis and intraocular tumors
* Toxocariasis在急性期最好使用steroids
* Sympathetic ophthalmia可用 periocular corticosteroid治療
* immunosuppresant及low dose steroids常可有效控制uveitis
* Fuchs heterochromic cyclitis，通常不需用使用steroids治療，自己會好。
* pars planitis在沒有CME等危及視力的狀況下，一般來說不需要steroids治療。
* 對於toxoplasmosis之治療：可以steroids治療anterior uveitis，但禁用periocular debot injection（會降低ocular immune,引起原蟲增生，ARN等可怕的副作用）
=> 不過，在antimicrobial的coverage之下，仍可針對oxoplasmic retinitis使用corticosteroids當做part of the regimen (AAO Sec 6. 15)
★ toxocariasis和toxoplasmosis這兩個名字很像，但前者要用steroids治療，後者不可用steroid injection，考試很喜歡混淆，一定要背清楚！
* severe nodular及necrotizing scleritis的治療以systemic corticosteroids及NSAIDS為主，禁用 periocular debot injection of steroids，因為會引起scleral necrosis及加重epithelial defect。
* fungal endophthalmitis禁用steroids
* APMPPE對systemic steroids反應不佳
* PCNSL用steroid只能改善vitritis，但最後產生resistence而於事於補。
* JRA患者若只有moderate AC flare，沒有cells→不需使用steroids
* Herpes simplex keratouveitis → 可用steroids合併antiviral agents，可降低症狀並改善癒後
* 對於corticosteroids反應不佳之vitritis，應考慮malignancy之可能。
Sec. 10 Glaucoma
Longterm Steroids使用可造成open-angle glaucoma （如：兒童氣喘口服類固醇亦可能）
Sec. 13 Refractive surgery
LASIK後發生DLK
若在stage 1-2，主要是使用topical steroids
stage 3-4就要relift and irrigation
（補充–DLK分期： 1:peripheral WBC, 2:central WBC, 3:visual axis WBC, 4: permanent scarring or corneal melting. ）
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