Retinoblastoma大集合

兒童最常見的眼內惡性腫瘤

發生率1/15000，
一歲前診斷多為家族性(hereditary)且雙側性case
1-3歲診斷多為單側且sporadic case，5歲以後則少見

Retinoblastoma最常見的initail sign為「白瞳」 → leukocoria
而20%有strabismus

D/D: Coats disease(最像Retinoblastoma), PHPV, ROP, Cataract, Toxocariasis, RD, VH…等等。

生長方式
endophytic growth （有vitreous seeding）
或exophytic (可能像Coats disease，有大量exdudative RD)

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* 用CT可「輔助診斷」；不可做biopsy，因為tumor會seeding （重要！常考！）
* pre-treatment imaging modality: 用MRI及ultrasound of the head and neck（因為可避免CT的radiation）。

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Rb gene異常，位於13q14

60%非遺傳， 40%遺傳 （重要！常考！）
65%單側, 35%雙側 （重要！常考！）

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可用neuro-specific enolase, rod-outer segment photoreceptor-specific S antigen及 rhodopsia染色

tumor cell分泌 interphotoreceptor retinoid bindingprotein
細胞可見到necrosis及calcification

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Retinoblastoma可見到的組織型態：

1. Fleurette:
=> 一群rod及 cone的inner segment聚集
=> 分化程度比Flexner-Wintersteiner rosette還高
口訣： Flute-inner-highly differentiated （笛子含在嘴巴裡用力吹出高音）

2. Flexner-Wintersteiner rosette:
=> 除了可見pineoblastoma外，不會在其它neuroblastic tumor見到
=> 是一種retinal differentiation的表現（最常見的一種）
=> 不是primitive ganglion cells！
口訣： Winter-Pine（冬天的松果是松鼠唯一的食物，除此之外，再沒找到其它的食物了）

3. Homer-Wright rosette：
=> 無retinal分化表現
=> 可在其它neuroblast tumor找到(medulloepithelioma）
口訣： Homer-blaster （洋基隊的炮手打出全壘打）

分化程度： Fleurette > FW rosette > HW rosette ( 口訣：FFWW )

* 但是這三種rosette跟預後無關！
=> Retioblastoma的預後與optic nerve是否有involvment有關

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Retinocytoma
* 有人認為可視為retinoblastoma的良性表現（同樣的gene loci,Rb gene的問題）
* 會有Fleurette（photoreceptor之分化）

retinocytoma 與 retinoblastoma不同之處
* retinocytoma細胞質多且核分布較均
* retinocytoma可見到calcification，但通常不會有necrosis

retinoblastoma合併的secondary malignancy為osteosarcoma且和是否有做external beam radiation會增加其發生

medulloepithelioma (dikytoma)
* 通常來自cilliary body nonpigment epithelium
* tumor cell會呈現ribbon like structure
* 也可見Homerwright rosette
* malignant medulloepithelioma若lesion還在眼內通常還算benign course

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親人沒有retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： < 1%
一親人有單側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 7~15%
一親人有雙側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 45%

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親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 67%
親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則bilateral的機會： 33%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 15%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 85%

新發現的retinoblastoma之中，只有5%有family history

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結論：
1. 如果父母之中都沒有retinoblastoma，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （單側>雙側）
2. 只要父母之中有retinoblastoma，不論是單側或雙側，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （雙側>單側）

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Therapy

* Enucleation
主要用於large unilateral tumor, 約95%以上cure rate，但若cutend有tumor則預後不好

目前還是最常用的治療方法！

* R/T：reitnoblastoma對R/T很sensitive， 但若1歲以下小孩做R/T可能會誘發secondary tumor risk (osteosarcoma)

* Plaque radiotherapy：侷限 < 16mm base diameter及thickness < 8mm 可用

* Cryotherapy and laser photoablation： 3.5~4.5mm base有效

治療後可能留下type 1（calcified mass）或type 2 （translucent grayish lesion）和未治療tumor難分

最常轉移部份：orbit, CNS, cranium

單側病患有20% fellow eye也會有，自4月follow一次到3-4歲，然後6月follow一次到6歲大

伯朗咖啡–Brown syndrome

Etiology and pathogenesis of Brown syndrome:

Inflammation or thickening of SO tendon sheath,

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* 表現：
=> downshoot on adduction

★ 原因：眼球在內展時，SO的垂直作用最大，因SO tendon被限制住，故表現出SOOA的作用，眼球於是downshoot。

* 如何與monocular elevation deficiency分別？
=> exotropia in upgaze in Brown syndrome
★ 原因：眼球在外展時，SO的垂直作用最小，故可避開SO tendon的restrictive limitation

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Grading:

Severe: primary gaze hypotropia and down-shoot in adduction
Moderate: down shoot in adduction
Mild: neither

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Causes:

* Idiopathic
* Congenital
* Trauma
* Marfan’s syndrome/acromegaly
* Rheumatoid arthritis
* Dental extraction/sinus surgery
* RD /glaucoma explanted surgery

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Treatment of underlying inflammation
=> Oral or local steroid injection

Surgery indicated in severe cases
* SO tenotomy / tenectomy, with or without IO weakening
* Aware of post-operative SO palsy

* Harada-Ito surgery會使Brown syndrome更糟。

小兒眼科備忘重點

1. 大角度的congenital esotropia，需要及早開刀

2. 很多Duane type 1的病人被家長帶來指正常的眼有問題！小角度的Duane syndrome若alignment不錯，obersavtion即可。

6. IO與IR的muscle capsule的fusion就叫Lockwood's ligament
=> Lockwood's ligament與lower eyelid retractor相連。
★ IR是thyroid myopathy好犯的肌肉之一。

7. Brown syndrome可以「exotropia in upgaze」與monocular elevation deficieny區別。

8. DM患者很少出現papilledema （而DM papillitis又是另一回事了）

9. SO會影響眼球的水平rotation
★ DVD違反Hering's law

10. 兒童眼球的成長：
* 前6個月增加4mm的AXL
* 出生時corneal diameter 10.5mm，2歲時達12mm（成人尺寸）
* 前六個月，其corneal power逐漸減少 （對應增長的AXL）
* 出生後一年內，lens power快速減少 （對應增長的AXL）

13. SO影響鉅大，沒事不要選他來下刀

14. congenital lacrimal obstruction不輕易使用DCR（應該先try probing等…）

15. Toxocariasis retinitis，可在antimicrobial的情形下，加上steroids治療。

16. 兒童出現acquired unilateral cataract於正常尺寸的眼球，要考慮trauma或post. lenticonus。

19. undercorrection of strabismus比較不會造成diplopia，相反的，overcorrection比較容易diplopia

20. JRA的病童很少會有systemic arthritis

21. Juvenile idiopathc arthritis(JIA)的病童開cata後通常不放IOL

23. retinoblastom的術前檢查prefer MRI (較CT減少radiation的exposure）

27. 計劃斜視手術，總要考慮找出restricted muscles，若有，則要進行weakening procedures。

30. Spasmus Nutans => 應安排MRI檢查chiasm。

31. PSC不是NF-1的診斷要點之一（NF2與PSC較為相關）
=> sphenoid wing dysplasia, single plexiform neurofibroma, optic nerve glioma皆是診斷NF-1的major criterion。

35. craniosynostosis syndromes最為相關的motility abnormality是「V-pattern」

36. Crouzon不會有syndactyly （Apert會有syndactyly，可由此分別）

37. Goldenhar syndrome
=> 會有epibulbar dermoids, ?Duane syndrome, lid notching
★ Goldenhar syndrome與cleft palate無關

38. 對於neonatal Neisseria conjunctivitis，以IV ceftriaxone治療最佳！

39. proptosis不會出現在preseptal cellulitis

41. alphagan對小兒會有CNS副作用

43. 斜視手術目前很少出現perforation, 也很少因此造成endophthalmitis

46. Botox對矯正後小角度殘留度數很有效。

48. Shaken Baby Syndrome很少有ant. segment表現。

Duane syndrome

Duane syndrome 

流病統計：

絕大部份是sporadic, 5~10%是AD
女多於男，左眼多於右眼，
Eso- type多於Exo- type

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典型表現： 左眼Eso- type Duane syndrome的妹妹 （AAO sec.6 第2題）

9個月大的女童，被父母懷疑右眼有問題，臉向左轉10度時兩眼可以直視，檢查發現左眼不能abduction（外展），直視時左眼有esotropia 20PD

=> 因為可以轉頭直視，所以可以先觀察就好，暫時不動手術。

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主要為retraction of globe in attempted ADduction
原因：有學者提出可能是CN3沒事跑來支配LR
三種type

type 1 : eso type （內斜→第一手罰球內線） poor ABductiion , primary ET （最常見）
type 2：exo type（外斜→中距離2分外線） poor ADduction（最少見）
type 3：（兩邊斜） abduction, adduction都不好

Leash phenomenon
某些severe case會在adduction時upshoot or downshoot
主要是在4th weeks發育異常，被report以female居多，可能與接觸thalidomide有關

治療：
type 1做MR recession （不可做LR resection，否則會加重globe retraction）
type 2做兩側LR recession，但不可做MR resection
type 3手術無效，免動刀

Eso- type的Duane需要與CN6 palsy鑑別：

Duane在primary postion時不容易察覺strabismus，和nerve palsy不同
Duane：即使是esotropia，但在gaze away from affected eye時，尚至可能出現小幅的exo-

十八世美事．牛頓史– Spasmus Nutans

spasmus nutans的triads

1. nystagmus
2. head nodding
3. torticollis

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詳述spasmus nutans的nystagmus，特點：

1. bilateral （雙側）
2. asymmetrical （通常非常不對稱）
3. fine （細微）
4. horizontal （水平向）
5. intermittent （間歇性，不容易查覺）
6. rapid
7. low amplitude （低微）
8. disconjugate （非共軛）

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spasmus nutans通常起於3~4月大，3-4歲時逐漸消失，6歲前多半會完全消失。
可能有suptrachiasmal tumor，常見於chiasm有glioma的病人。

眼表現：（不一定會出現，即使有在小孩身上也不容易被發現）
1. VA↓
2. optic atrophy

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因為上述的S/S都很細微難以查覺，所以只要懷疑，看到黑影就開槍，neuroimaging排下去就對了。

安排： MRI of Chiasma

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例題（AAO Sec.6 30)

Q: 1歲大男童有3個月的intermittent, rapid, asymmetrical, fine nystagmus，其它眼部及視經學檢查都沒發現異常，下一步做什麼？

A: 排MRI of Chiasmal area （R/O spasmus nutans）

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比較：

monocular nystagmus of child

* 一種少見但是重要的nystagmus
* 通常單側，vertical, small amplitude,
* 有RAPD及optic atrophy
* 常見於有chiasmal glioma的病患 ~

一樣是要做MRI of chiasmal area，但這兩種病的nystagmus方向、laterality都不同，而同樣是small amplitude… 同中有異、異中有同。

搖啊搖，搖到外婆橋–Shaken Baby Syndrome

* 通常小孩在12個月以下（喜歡哭，又沒辦法抵抗…）

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Systemic signs:

Bradycardia (考試喜歡出tachycardia…看到就打，錯！）
apnea
hypothermia （考試喜歡出hyperthermia…錯！）
seizures
irritablility
lethargy
skin bruises

* 常見parenchymal brain damage and intracranial hemorrhage

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Ocular signs:

retinal hemorrhage (typical！常在post. pole）
cotton-wool spots
retinal folds
schisis
cavities

=> 注意：adnexae及anterior segment通常不受影響，lesion都在post. segment！

=> 整體看起來，會像Terson syndrome或Purtcher(-like) retinopathy，CRVO

=> 要是小寶寶出現這種眼底，或有systemic sign出現，就要懷疑baby sitter也許很搖喔。

Optic nerve hypoplasia

成因：

原因不明，可能與媽媽使用藥物（phenytoin, quinine, LSD, alcohol…）或DM mother, 等有關。可能是第13週出現ganglion cell degeneration有關。

表現： double ring sign （一圈yellow-white ring，外面再一圈pigment）

單側：伴 strabismus
雙側：伴 nystagmus

性別平均表現。（♀ = ♂）

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相關疾病：
* de Morsier syndrome (septo-optic dysplasia）會有Optic nerve hypoplasia
* Optic nerve hypoplasia是Paradoxical pupillary phenomenon的成因之一
* fetal alcohol syndrome會有Optic nerve hypoplasia
* Optic nerve hypoplasia應安排MRI（尤其雙側更與CNS異常有關）
1. hydrocephalus
2. hydronenecephaly
3. ant. visual pathway tumor
…

Botox

Botulinum toxin type A

由 C. Botulinum取得 （肉毒桿菌素）

作用： block neuromuscular condution（bind to receptor on presynapse motor nerve terminal, and inhibit the release of acetylcholine release，是間接作用，非直接作用喔！)

* 最初用來治療blepharospasm, hemifacial spasm
* FDA在2002也aprove for cosmetic use用來除皺紋
* Acute spastic ectropion可用Botox治療

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適合打botox的情形

1. post-op small residual angle strabismus有效（特別好！術後2-8週打）
2. small to moderate angle exotropia or esotropia
3. acute paralytic strabismus（如CN6 palsy）避免antagonist contracture（打在同側antagonist: MR）
=> 然而，對於單或雙側的traumatic sixth nerve palsy無效。
4. cyclic esotropia
5. 可治療active phase的thyroid ophthalmopathy
6. inflamed prephthisial eye （不適合手術者）

* 打入muscle後，2-4天後開始作用
* 眼外肌約作用5-8週（1~2個月）
=> 可能產生permanent improvement for ocular alignment
* orbicularis muscle大約作用3個月

不適合的情形（botox無效，或需要多次給予）：

1. A,V pattern
2. DVD
3. oblique muscle
4. chronic paralytic strabismus （antagonist已contracture）
5. congenital nystagmus

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Side effect of BOTOX injection

* Botox injection最常出現的complication： temporary ptosis （考！）

( 3週至3月，小孩25%, 大人16%，小孩比較容易）
=> 也可利用來故意造成tarsorrhaphy的效果，可治療一些corneal epithelial defect

* 第二常見： vertical strabismus 17%
* 其它少見的complication: globe rupture, retrobulbar hemorrhage …

LHON

Leber Heritery Optic Neuritis

* 10-30歲年輕男性較易受影響 (80~90%)
* 10~20%的病患會有partial recovery of VA
* 法裔加拿大人(French Canadian)好發（其partial recovery of VA比例比較高）
* Acute , severe, painless visual loss (早期為單眼)
* 早期出現RAPD，然隨對側惡化，RAPD表現亦隨之減少

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典型眼底表現:

* Hyperemia and elevation of the optic disc and thickening of the peripapillary retina (pseudoedema)
* Peripapillary telangiectasia
* Tortuosity of the medium-sized retinal arterioles

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* Fundus finding可在視力惡化之前發現
 然而，亦有四成的病人在視力惡化之時沒有眼底異常
* FAG不會有leakage！ ~必考
* 一旦第一眼出現問題之後，第二眼會在數週至數月之後，開始發病，極少數的病例會將此間隔拉長，最高達8年之久！
* 第二眼發病後，第一眼慢慢會變得atrophic，且Peripapillary telangiectasia消失。

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眼科理學檢查發現
* 視力減退
* color vision loss
* VF: cecocentral scotoma（重要！）

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mitochondrially inherited

=> 屬於missense及nonsense mutation的分類 （重要！）
=> 由媽媽的卵子傳給後代，男人的精子不會傳LHON(因為mitochondria在卵子的cytoplasm內)
=> All offspring of a female carrier are either affected or carriers.
=> 奇怪的是，女生幾乎不會發病（infrequenty develop visual symptoms)，原因不清楚（可能是男生的問題DNA在細胞內比例比女生高，所以容易發病）

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one of three pathogenic mitochondrial DNA (mtDNA) point mutations.

These mutations affect nucleotide positions 11778, 3460 and 14484 of the oxidative phosphorylation chain in mitochondria.

尤其影響高耗能的組織（optic nerve）

degeneration of retinal ganglion cells (RGCs) and their axons that leads to an acute or subacute loss of central vision.

其中有14484的病人，似乎比較有機會spontaneous改善中心視力 （考！14484 prognosis比11778的好。）

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Family history不容易取得，也可能無FH (de novo mutation)
治療：目前無有效方法，corticosteroids無效！（考！）

肉肉的好可愛–Extraocular Muscle 眼外肌典召

Sherrington’s law of reciprocal innervation：針對duction時agonist收縮一定合併antagonist放鬆

Herning’s law : equal simultaneous innervation flow to yoke muscle

Yoke muscle: 不同眼往同一方向看的主要作用肌肉

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Blood supply for EOM

* LR: 只有一條血管供應，其它肌肉都有2條
* infraorbital, ophthalmic, lacrimal a.都有支援四條直肌。但supraorbital a. 沒有支援直肌。
* Anterior segment的blood supply主要來自EOM muscular branch及long posterior ciliary artery

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受波及

* Grave ophtalmopathy → 下直、內直最常受影響
* Post-traumatic restriction–下直最常見，內直次之
* 打retrobulbar時最常傷到的muscles：IO及vertical muscles

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在各直肌中，唯有MR不鄰近斜肌

四條直肌的origin都來自annulus of Zinn
SO的origin來自orbital apex，在annulus of Zinn的上方
IO的origin在maxillary bone的periosteum（唯一不起源自apex的肌肉）

SO insertion在SR後方5mm

Levator源自sphenoid lesser wing，就在annulus of Zinn上方

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Levator會隨SR位置而變，故hypotropion → pseudoptosis
不要刺入距limbus 10mm的tenon capsule否則fat tissue會prolapse（IO最易發生）
EOM手術中內外直肌手術比較不會傷到vortex v.
在abduction時，SR為pure elevator，而IO則為pure tortor
眼球innervation的量由fixating eye來決定
所以normal eye在fixation時的偏移量叫primary deviation
而parec eye在fixation時的偏移量叫secondary deviation
Secondary deviation > primary deviation
Incyclovergence : 由耳朵繞過眉毛往鼻子轉的方向
Excyclovergence：由鼻子繞過眉毛往耳朵轉的方向
Tonic vergence ： constant innervational tone to EOM以維持眼球straight

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Muscle比較

belly最短： SO
tendon最長：SO
insertion離limbus最遠：IO
insertion離limbus最近：MR
insertion離limbus最遠的直肌：SR

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muscle innervation

CN4: SO
CN6: LR
CN3-upper ： SR, Levator palpebrae superioris
CN3-lower : 其它的肌肉 （IO, IR, MR）

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斜視手術後發生lid position改變

* 在IR recession後，特別容易發生lower eyelid drooping的情形
* IO recession很少會發生lid postion改變
* dissect muscle時，至少要從insertion往後dissection 12~15mm，比較可以避免這種情形發生（怕lid retractor muscle與IO一起往後跑）
* 有人認為同時做lower eyelid retractor muscle的release可以避免。

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Saccade速度→10~400度/秒

人倫劇場之新法外情–Law and Rule

神經及肌肉法則

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Alexander's law：
nystagmus is more pronounced when gaze, toward fast beating


Hering's law：
支配兩眼同方向的共軛肌受到的運動神經支配強度相等（例外：DVD）

Sherrington’s law of reciprocal innervation：
針對duction時agonist收縮一定合併antagonist放鬆 (Duane syndrome違反此rule, Brown syndrome的表現也會違反此律）

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光學法則

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* Prentice's rule：
透鏡之prism effect可以△=h.D來計算。(h:公分，D度數）

* Knapp's law：
若lens的back nodal point放在eye的front nodal point，則retinal image會保持恆定。

* Kestenbaum’s rule：
low vision者可以其視力倒數之plus lens進行reading aid（如視力20/120者，可以用6D的plus lens在16公分處進行閱讀。再加2度，以兩邊各8PD BI的prism幫助convergence）

* Snell's law：入射角與折射角之sin值與n(介質折射率）呈反比。

NTU近視研究結果

整理自：
http://med.mc.ntu.edu.tw/~opth/columns/shih_yf_03.html

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流病：

台灣的近視率

在1983年小學一年級只有約 4 ％，1995 年為 12％，2000 年為 21％。
小學六年級在 1983 年約 34％ ， 1995 年 55％ ， 2000 年 61％ 。
國三在 1983 年為 56％ ， 1995 年 74％ ， 2000 年 81％ 。
高三在 1983 年 76％ ， 1995 年 81％ ， 2000 年 84％ 。

學童平均9歲就得到近視，且近視年齡愈來愈下降，

除了近視罹患率的快速增加外，最主要的是台灣高度近視（超過 600 度）之嚴重，在 1995 年高三為 16％ ， 2000 年則增為 21％ 。

1983年男生發生近視最早為12歲、女生11歲；之後就每5年提早1歲
到95年男生已提早到10歲、女生9歲。

愈小得到近視，得到高度近視的比例愈，每年會以100度速度成長，
到高中視力才會穩定，每年增加25到50度

2000年：
* 在小學至國中平均每年進行約近視七十五至一百度，
* 高中大約平均每年五十度，
* 大學以後平均每年約二十五度。
=> 從小學就開始增加，不是等中學才開始！

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高度近視的併發症

視網膜剝離常易發生在 500 至 800 度，眼軸長 26 至 27 毫米之間，
格子狀變性是產生視網膜剝離最主要的週邊視網膜變性。
近視性黃斑部變性則易產生在近視超過 1500 度，眼軸長大於 29.0 毫米，且年齡超過 45 歲以上。而年齡老化是黃斑部退化進行最主要的因素。

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近視眼之脈絡膜血循環減少是近視之結果而非原因。

高度近視黃斑部退化所產生之病變可能和脈絡膜血循環減少有關。
利用眼罩使雞產生近視眼之脈絡膜循環會降低，提早兩天摘下眼罩則脈絡膜循環會回復一些。而破壞脈絡膜循環及神經均可使脈絡膜血循環減少並產生感光細胞及色素上皮層壞死併使眼球發育減少，產生較小的眼球。

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基礎研究

近視化的眼軸增長，其實是鞏膜細胞的生長。而且網膜感光細胞及色素上皮層可傳導某生長因子誘發其生長，並證實 Atropine 可經由抑制鞏膜的生長來達到抑制近視的進行。

視網膜生長因子中以 TGFβ3 似乎是最主要影響眼軸增長的因素，並發現 Atropine 及 Pirenzepine 可以抑制其產生而達到抑制近視的進行。

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問與答

Q: 綠色是否有益近視防治？
A: 紅光、綠光、白光均無影響，藍光可造成近視。

Q: 不足的光線是否會造成近視？
A: 強光及弱光均對視力發育不好。

Q: 長時間近距離看電視會造成近視嗎？
A: 長時間近距離會誘發近視之產生，且即使將誘因停止，近視仍持續近視。

Q: 散光是否是近視的成因之一？
A: 散光可誘發低度近視之產生。

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結論：

證實 0.5％ Atropine 加上漸進式多焦點鏡片對控制近視之進行最有效，單以漸進式多焦點鏡片效果不佳。

過去歐美認為近視是遺傳疾病，台大的研究使其正視應以後天因子為重。

不同濃度 (0.1％ 、 0.25％ 、 0.5％) 對近視進行控制的療效，濃度高者有效。

ABduction VS ADDuction

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ABduction異常

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* Duane syndrome Type 1(Eso type)：Abduction缺乏。
* DHD (Dissociated Horizontal Deviation)：患眼abduction異常為主。
* orbital floor fracture with IR entrapment: abduction時elevation受限（與Brown syndrome作鑑別）

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只剩ABduction是好的

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* One-and-a-half syndrome
=> lesion在MLF及sixth n. nucleus造成眼球患偵完全無法動
=> fellow eye僅能abduction。
=> stroke是最常造成的原因，但可能因為tumor而造成

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ADduction異常

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* Duane syndrome在attempted ADDuction時會出現globe retraction。
* Duane syndrome Type 2(Exo type)：Adduction缺乏。
* Brown syndrome: 患眼在Adduction時，elevation會較受限。（Abduction時較好！重要！）
=> 因為在adduction時，受到IO作用restriciton，造成elevation無法完成。

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Duance syndrome type 3
=> Abduction及Adduction都掛掉 … 慘~ OrZ

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例題：請問下面哪一項通常不會有adduction或與adduction相關的問題？
(A) Brown syndrome
(B) Monocular elevation deficiency
(C) Duane (retraction) syndrome
(D) Internuclear ophthalmoplegia

答：（B）–Monocular elevation deficiency不會有adduction或adduction相關問題