Central serous chorioretinopathy (CSR / CSCR)
* RPE pump function異常 (RPE就是external BBB）
* 25-55歲男性好犯 （胸外總醫師多為三十歲男性，正好是CSCR的危險年齡及性別）
* type A personality好犯
* 大部份視力 > 20/30，可用「hyperopic」 correction
=> CSCR患者常抱怨micropsia（看東西變小）
* Steroid高或Cushing syndrome增加CSCR的risk
有三種表現pattern
1. Expantile dot (最常見)
2. Smoke stack
3. Diuffuse
CSCR的D/D:
1. AMD with CMV
=> CSCR通常見不到blood或significant lipid，而blood常見於CNV
2. Optic nerve pit
=> CSCR通常是pinpoint leakage,optic nerve pit，多找不到pinpoint leakage
3. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy
=> Saccular outpouching可於idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy找到
=> CSCR通常見不到significant lipid，而lipid常見於idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy。
4. Idiopathic uveal effusion syndrome (IUES)
=> CSCR通常是pinpoint leakage，IUES多為diffuse
Prognosis:
80-90%會spontaneous absorption （不知道為什麼喜歡考80~90%這個數字）
在3-4月時間，留下少sequela但40-50% 會 recur
CSCR的治療
* Laser可加速absorption，但final VA及recurrence rate不受影響
* Laser photocoagulation用於下列情形：
1. Serous RD 維持 3-4 個月之久
2. 因為前次disease recur且有visual deficit的患眼
3. Fellow eye前次attack且有visual deficit
4. 有chronic sign （如：cystic change及diffuse RPE abnormality）
5. Occupational and patient needs
=> 不管有無laser treat，典型的CSCR很少產生CNV
=> 太近fovea center，可用PDT
2007年8月3日 星期五
眼科萬花筒–biomicroscope
Slitlamp「有」下面這些東西：
1. Astronomical telescope（天文望遠鏡）
2. Galilean telescope（伽利略望遠鏡）
3. Inverting prism
4. Object lens
5. Slit-shaped beam of light in a rotating axis
6. Binocular viewing system
Slitlamp「沒有」下面這些東西：
1. polarized lens （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
2. Fresnel prism （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
3. Optometer principle （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
Surgical Microscope「有」下面這些東西：
1. astronomical telescope,
2. Galilean telescope.
3. Porro-Abbe prism,
4. Binocular viewing system
Surgical Microscope「沒有」下面這些東西：
1. Fresnel prism （沒有，真的沒有 …）
1. Astronomical telescope（天文望遠鏡）
2. Galilean telescope（伽利略望遠鏡）
3. Inverting prism
4. Object lens
5. Slit-shaped beam of light in a rotating axis
6. Binocular viewing system
Slitlamp「沒有」下面這些東西：
1. polarized lens （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
2. Fresnel prism （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
3. Optometer principle （slitlamp沒有，就是沒有啦！）
Surgical Microscope「有」下面這些東西：
1. astronomical telescope,
2. Galilean telescope.
3. Porro-Abbe prism,
4. Binocular viewing system
Surgical Microscope「沒有」下面這些東西：
1. Fresnel prism （沒有，真的沒有 …）
最好是啦–Best disease
Best disease (Vitelliform macular dystrophy)
* AD
* Chromosome 11 上的VMD2 gene (bestrophin)
* 3-15 yrs onset, 40yrs 到atrophic stage
* 於診斷Best disease時，EOG特別重要！
=> 可能早期眼底正常，但EOG卻異常。
EOG – 測RPE function
Arden ratio 或 light-dark ratio 通常為 ≧1.85，若＜1.3代表abnormal
Best disease Arden ratio 100%異常（<1.5）
臨床表現：
* 30%有ectopic lesion, 20%產生CNV
* ERG正常
* EOG的Arden ration 100%異常 (<1.5) normal 約1.8
眼底檢查
* yellow or orange yolklike lesion in the macula
* well-delineate, atrophic macular areas with some yellowish marginal material
病理在RPE層，Lipofuscin堆積在RPE或sub-RPE space，有些會有photoreceptor loss
=> 病程中可能產生subretinal neovascular membrane
Staging of Best disease
Stage 1. previtelliform,
Stage 2. vitelliform,
Stage 3. pseudohypopyon,
Stage 4. vitelliruptive (scrambled egg),
Stage 5. atrophic stage
一直到stage 4以前視力都還不錯，但在第四期開始惡化
直到stage 5(atrophy) VA≦20/200
魚目混珠之成人版：
「Adult-onset vitelliform lesion」 （和Best disease不一樣喔！）
* 40-60歲才開始
* AD (因為：ADult …）
* "RDS" gene - peripherin gene mutation
* 約1/3 disc 大小，雙側有yellow, round, subfoveal lesion
* EOG正常！有些cuticular drusen且有vitelliform exudative macular detachment
* 視力通常還好，但最後VA會因geographic atrophy, CNV, 或disciform scar而下降
例題：下列何者EOG表現正常的比例最高？
1. carriers of Best's disease
2. Best's disease in the previtelliform stage
3. adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy
4. Best's diseae in the vitelliform stage
答： (3) => adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy之EOG正常。 (4)100異常， (1),(2)介於其中。
* AD
* Chromosome 11 上的VMD2 gene (bestrophin)
* 3-15 yrs onset, 40yrs 到atrophic stage
* 於診斷Best disease時，EOG特別重要！
=> 可能早期眼底正常，但EOG卻異常。
EOG – 測RPE function
Arden ratio 或 light-dark ratio 通常為 ≧1.85，若＜1.3代表abnormal
Best disease Arden ratio 100%異常（<1.5）
臨床表現：
* 30%有ectopic lesion, 20%產生CNV
* ERG正常
* EOG的Arden ration 100%異常 (<1.5) normal 約1.8
眼底檢查
* yellow or orange yolklike lesion in the macula
* well-delineate, atrophic macular areas with some yellowish marginal material
病理在RPE層，Lipofuscin堆積在RPE或sub-RPE space，有些會有photoreceptor loss
=> 病程中可能產生subretinal neovascular membrane
Staging of Best disease
Stage 1. previtelliform,
Stage 2. vitelliform,
Stage 3. pseudohypopyon,
Stage 4. vitelliruptive (scrambled egg),
Stage 5. atrophic stage
一直到stage 4以前視力都還不錯，但在第四期開始惡化
直到stage 5(atrophy) VA≦20/200
魚目混珠之成人版：
「Adult-onset vitelliform lesion」 （和Best disease不一樣喔！）
* 40-60歲才開始
* AD (因為：ADult …）
* "RDS" gene - peripherin gene mutation
* 約1/3 disc 大小，雙側有yellow, round, subfoveal lesion
* EOG正常！有些cuticular drusen且有vitelliform exudative macular detachment
* 視力通常還好，但最後VA會因geographic atrophy, CNV, 或disciform scar而下降
例題：下列何者EOG表現正常的比例最高？
1. carriers of Best's disease
2. Best's disease in the previtelliform stage
3. adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy
4. Best's diseae in the vitelliform stage
答： (3) => adult onset of foveomacular vitelliform dystrophy之EOG正常。 (4)100異常， (1),(2)介於其中。
我要爆了！ Suprachoroidal hemorrhage
Suprachoroidal hemorrhage可發生在任何形式的眼內手術之中。
可侷限在1-2個quadrant，乃至於全面大量噴出，眼內組織會從傷口跑出來（災難啊！）
Suprachoroidal hemorrhage的Risk factors如下（考試重點！）
1. advanced age （老人家運氣比較差）
2. glaucoma （裡面壓力本來就大）
3. myopia （注意，不是hyperopia喔 … 可能是因為myopia的人sclera比較無力）
4. aphakia （vitreous容易噴出來）
5. ateriosclerotic disease （血管硬梆梆）
6. hypertension （全身的壓力都高）
7. intraoperative tachycardia （不是bradycardia喔，心跳快才會噴啊）
=> DM不是Suprachoroidal hemorrhage的risk factor！
出現Suprachoroidal hemorrhage的徵兆：transient hypotony
血的來源：choroidal vessels
少數患者乃因rupture of long/short post. ciliary artery所引起。
處理：
1. 立即將傷口關起來，不可再做下去
2. sclerotomy expulsive choroid hemorrhage時，不知道出血點在哪，可以直接在inferotemporal quadrant做sclerotomy for drainage，如果無效，再打其它地方。
3. 通常很難直接drain乾hemorrhage，但對於降眼壓很有幫助。
4. 如果當下無法做sclerotomy，關起來之後，要再追蹤眼壓，若眼壓一直還是很高，就要考慮做drainage
5. 如果眼壓不高，一般建議等7-14天，hemorrahge liquefication之後再進去引流，比較容易吸出來。
prognosis: 看是否有additional suprachoroidal hemorrhage出現，persistent hemorrhage是bad prognostic sign。
可侷限在1-2個quadrant，乃至於全面大量噴出，眼內組織會從傷口跑出來（災難啊！）
Suprachoroidal hemorrhage的Risk factors如下（考試重點！）
1. advanced age （老人家運氣比較差）
2. glaucoma （裡面壓力本來就大）
3. myopia （注意，不是hyperopia喔 … 可能是因為myopia的人sclera比較無力）
4. aphakia （vitreous容易噴出來）
5. ateriosclerotic disease （血管硬梆梆）
6. hypertension （全身的壓力都高）
7. intraoperative tachycardia （不是bradycardia喔，心跳快才會噴啊）
=> DM不是Suprachoroidal hemorrhage的risk factor！
出現Suprachoroidal hemorrhage的徵兆：transient hypotony
血的來源：choroidal vessels
少數患者乃因rupture of long/short post. ciliary artery所引起。
處理：
1. 立即將傷口關起來，不可再做下去
2. sclerotomy expulsive choroid hemorrhage時，不知道出血點在哪，可以直接在inferotemporal quadrant做sclerotomy for drainage，如果無效，再打其它地方。
3. 通常很難直接drain乾hemorrhage，但對於降眼壓很有幫助。
4. 如果當下無法做sclerotomy，關起來之後，要再追蹤眼壓，若眼壓一直還是很高，就要考慮做drainage
5. 如果眼壓不高，一般建議等7-14天，hemorrahge liquefication之後再進去引流，比較容易吸出來。
prognosis: 看是否有additional suprachoroidal hemorrhage出現，persistent hemorrhage是bad prognostic sign。
搖啊搖，搖到外婆橋–Shaken Baby Syndrome
* 通常小孩在12個月以下（喜歡哭，又沒辦法抵抗…）
Systemic signs:
Bradycardia (考試喜歡出tachycardia…看到就打，錯！）
apnea
hypothermia （考試喜歡出hyperthermia…錯！）
seizures
irritablility
lethargy
skin bruises
* 常見parenchymal brain damage and intracranial hemorrhage
Ocular signs:
retinal hemorrhage (typical！常在post. pole）
cotton-wool spots
retinal folds
schisis
cavities
=> 注意：adnexae及anterior segment通常不受影響，lesion都在post. segment！
=> 整體看起來，會像Terson syndrome或Purtcher(-like) retinopathy，CRVO
=> 要是小寶寶出現這種眼底，或有systemic sign出現，就要懷疑baby sitter也許很搖喔。
星空下的願–Asteroid Hyalosis與Cholesterolosis
vitreous中出現滿天星斗，先別急著許願…
要區分兩種狀況：
1. Asteroid hyalosis
=> 顏色： white
=> 主要成份： calcium-containing phospholipids （考！）
=> round structures, 10-100nm
=> stain: Alcian blue(+), 有偏光性及birefrigenence
=> 少數狀況會被giant cell包圍，但通常與眼內發炎「無關」 （考！）
=> 原因不明，但與DM相關 （考！）
=> 對視力多半不影響，通常不需要治療 （考！）
=> 即使看fundus時會影響檢查，但FAG通常可以正常顯像 （考！）
=> 少數PDR, CNV患者才需要做vitrectomy以進一步治療其vitreoretinal disease
=> 75%是單側。
2. Cholesterolosis (synchysis scintillans, 或hemophthalmos)
=> 黃白金色的multicolored cholesteral crystals
=> 大部份發生於surgical or accidental trauma with large intraocular hemorrhage 之後 （考！）
=> 大部份的病例均出現posterior vitreous detachment且晶狀物沉澱於下方之vitreous cavity內 （考！）
要區分兩種狀況：
1. Asteroid hyalosis
=> 顏色： white
=> 主要成份： calcium-containing phospholipids （考！）
=> round structures, 10-100nm
=> stain: Alcian blue(+), 有偏光性及birefrigenence
=> 少數狀況會被giant cell包圍，但通常與眼內發炎「無關」 （考！）
=> 原因不明，但與DM相關 （考！）
=> 對視力多半不影響，通常不需要治療 （考！）
=> 即使看fundus時會影響檢查，但FAG通常可以正常顯像 （考！）
=> 少數PDR, CNV患者才需要做vitrectomy以進一步治療其vitreoretinal disease
=> 75%是單側。
2. Cholesterolosis (synchysis scintillans, 或hemophthalmos)
=> 黃白金色的multicolored cholesteral crystals
=> 大部份發生於surgical or accidental trauma with large intraocular hemorrhage 之後 （考！）
=> 大部份的病例均出現posterior vitreous detachment且晶狀物沉澱於下方之vitreous cavity內 （考！）
Aqueous humor整理
* Aqueous humor由non-pigmented epithelium of ciliary body分泌
=> 分泌速度： 2-3μl/min
=> 每分鐘有1%的房水量turnover
* 房水由Post. chamber→Anterior chamber，成份會隨之改變。
* Aqueous humor九成由trabeculum排出，一成由uveoscleral route排出。
* Aqueous humor供應cornea的90%的glucose
* 人類的aqueous humor與serum plasma成份比較：
1. aqueous humor中Vit. C (Ascorbic acid)濃度比serum plasma還高（高約二三十倍）
2. aqueous humor中chloride、sodium的成份比比serum plasma還高一些些。
2. aqueous humor的potassium與serum plasma一樣多
3. aqueous humor的glucose、HCO3比serum plasma低
4. aqueous humor中protein成份正常狀況下極低，只有plasma中的1/200~1/500。
=> 分泌速度： 2-3μl/min
=> 每分鐘有1%的房水量turnover
* 房水由Post. chamber→Anterior chamber，成份會隨之改變。
* Aqueous humor九成由trabeculum排出，一成由uveoscleral route排出。
* Aqueous humor供應cornea的90%的glucose
* 人類的aqueous humor與serum plasma成份比較：
1. aqueous humor中Vit. C (Ascorbic acid)濃度比serum plasma還高（高約二三十倍）
2. aqueous humor中chloride、sodium的成份比比serum plasma還高一些些。
2. aqueous humor的potassium與serum plasma一樣多
3. aqueous humor的glucose、HCO3比serum plasma低
4. aqueous humor中protein成份正常狀況下極低，只有plasma中的1/200~1/500。
risk factor
「hypertension」的risk factor
=> sodium intake、alcohol consumption、sedentary lifestyle、obesity都是
=> smoking不是hypertension的risk factor
「cardiovascular disease」的risk factor
=> Hypertension、Dyslipidemia、obesity (BMI>30)、cigarette smoking都是
=> Alcohol consumption不是cardiovascular disease的risk factor
「Suprachoroidal hemorrhage」的Risk factors
1. advanced age （老人家運氣比較差）
2. glaucoma （裡面壓力本來就大）
3. myopia （注意，不是hyperopia喔 … 可能是因為myopia的人sclera比較無力）
4. aphakia （vitreous容易噴出來）
5. ateriosclerotic disease （血管硬梆梆）
6. hypertension （全身的壓力都高）
7. intraoperative tachycardia （不是bradycardia喔，心跳快才會噴啊）
=> DM不是Suprachoroidal hemorrhage的risk factor！
Hypertension相關之retinopathy：BRAO,BRVO,BRVO,macroaneurysm
不良習慣與物質之生理影響整理：
* Alcohol consumption
1. 會增加血壓 （是hypertension的risk factor）
2. 小量對cardiovascular disease益多於害 （對心血管有益）
3. 會降眼壓
* cigarrette smoking
1. 不是hypertension的risk factor （抽煙讓人放鬆…）
2. risk factor for cardiovascular disease （增加心血管疾病機率）
3. 增加cancer機率
4. 增加BRAO,BRVO,BRVO,macroaneurysm的機會
* 大麻
=> 降眼壓
* 安非他命
=> 增加眼壓
* LSD
=> 媽媽使用LSD會增加胎兒optic nerve hypoplasia的機率
* Cocaine
=> 生理及生理皆依賴
=> 媽媽使用，胎兒有SIDS機會
* impaired glucose tolerance是CAD的risk factor
=> sodium intake、alcohol consumption、sedentary lifestyle、obesity都是
=> smoking不是hypertension的risk factor
「cardiovascular disease」的risk factor
=> Hypertension、Dyslipidemia、obesity (BMI>30)、cigarette smoking都是
=> Alcohol consumption不是cardiovascular disease的risk factor
「Suprachoroidal hemorrhage」的Risk factors
1. advanced age （老人家運氣比較差）
2. glaucoma （裡面壓力本來就大）
3. myopia （注意，不是hyperopia喔 … 可能是因為myopia的人sclera比較無力）
4. aphakia （vitreous容易噴出來）
5. ateriosclerotic disease （血管硬梆梆）
6. hypertension （全身的壓力都高）
7. intraoperative tachycardia （不是bradycardia喔，心跳快才會噴啊）
=> DM不是Suprachoroidal hemorrhage的risk factor！
Hypertension相關之retinopathy：BRAO,BRVO,BRVO,macroaneurysm
不良習慣與物質之生理影響整理：
* Alcohol consumption
1. 會增加血壓 （是hypertension的risk factor）
2. 小量對cardiovascular disease益多於害 （對心血管有益）
3. 會降眼壓
* cigarrette smoking
1. 不是hypertension的risk factor （抽煙讓人放鬆…）
2. risk factor for cardiovascular disease （增加心血管疾病機率）
3. 增加cancer機率
4. 增加BRAO,BRVO,BRVO,macroaneurysm的機會
* 大麻
=> 降眼壓
* 安非他命
=> 增加眼壓
* LSD
=> 媽媽使用LSD會增加胎兒optic nerve hypoplasia的機率
* Cocaine
=> 生理及生理皆依賴
=> 媽媽使用，胎兒有SIDS機會
* impaired glucose tolerance是CAD的risk factor
Refractive Surgery重點備忘筆記
* LRIs與AK不會改變原本的spherial equivalent
* incisional keratotomy不會產生corneal ectasia
* PRK做得太慢容易overcorrection
* steep corneal curvature容易造成large diamter flap
=> high microkeratome suction容易造成large diamter flap
=> new blades容易造成large diamter flap
=> thin corneas容易造成large diamter flap
* flat corneal curvature容易造成small diamter flap
=> low microkeratome suction容易造成small diamter flap
=> re-used blades容易造成small diamter flap
=> thick corneas容易造成small diamter flap
* CK的treatment spots是individual排列的（LTK是連續同時產生的）
=> spots要放在flat meridian
=> 如： 180度 +1.50D，則spot要放在90度（較平的軸）
* ECCE術後，時間愈久，RD的機會愈高，沒有所謂的危險期或穩定期。
* Scleral buckle術後患者覺得near vision變好的現像，與Scharchar theory的accommodation理論弱點無關。
* contact lenses於refractive surgery術後主要用來改善irregular astigmatism造成的視力變化。
* incisional keratotomy不會產生corneal ectasia
* PRK做得太慢容易overcorrection
* steep corneal curvature容易造成large diamter flap
=> high microkeratome suction容易造成large diamter flap
=> new blades容易造成large diamter flap
=> thin corneas容易造成large diamter flap
* flat corneal curvature容易造成small diamter flap
=> low microkeratome suction容易造成small diamter flap
=> re-used blades容易造成small diamter flap
=> thick corneas容易造成small diamter flap
* CK的treatment spots是individual排列的（LTK是連續同時產生的）
=> spots要放在flat meridian
=> 如： 180度 +1.50D，則spot要放在90度（較平的軸）
* ECCE術後，時間愈久，RD的機會愈高，沒有所謂的危險期或穩定期。
* Scleral buckle術後患者覺得near vision變好的現像，與Scharchar theory的accommodation理論弱點無關。
* contact lenses於refractive surgery術後主要用來改善irregular astigmatism造成的視力變化。
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