敬請指教

本人才疏學淺,懇請諸位先進前輩不吝指正。歡迎光臨:空中視力保健室

2007年7月26日 星期四

黃金六秒半–時間記憶大考驗

ERG的C-wave => 刺激後2-4秒由RPE產生

disc drusen或disc edema造成的visual loss(跟姿勢有關): 幾秒鐘

Sodium fluorescein 8-12sec後開始進入ocular circulation
 1分鐘後達到peak

CVA造成的visual loss: 小於15秒

tear break up time,正常超過15秒 (小於15秒就算tear function不好)

photostress recovery test的正常時間: 50 秒(超過就算異常)

Sodium fluorescein進入眼睛後,1分鐘後達到peak

正常人張眼維持不ptosis的時間:1分鐘以上

Dark adapted test ( scotopic ERG)的Cone-rod break 在 5-10分鐘!

Dark adapted test 在dark中 20分鐘

migraine, vasospasm造成的visual loss: 15~30分鐘 (不會大於45分鐘)



FA由liver(輔)及kidney(主)在24小時內代謝

打完FA之後,Urine在24~ 36小時內會呈orange color

Rubella virus在人類水晶體潛藏的時間:三年 (成人之後就找不到了)

Scotoma

Scotoma:盲點

定義:An area of diminished vision within the visual field(視野上消失的視覺對應點)



Glaucoma較典型的scotoma
* Bjerrum scotoma (Arcuate Scotoma):對照nerve bundle defect
* paracentral scotoma
* Temporal Wedge
* Altitudinal defect

比較不像Glaucoma相關的scotoma
* cecocentral scotoma:LHON會有
* central scotoma:optic neuropathy or macular disease
* hemianopia:比較可能是optic tract的問題
* Ring scotoma(Annular scotoma):可能是pseudofovea造成
* quadrant anopia


* relative scotoma:RD,media opacity會有
* absolute scotoma:retinoschisis, nerve bundle defect, myelinated nerve fiber…等。

遠視、近視、正視之傻傻分不清楚



各種定義不同的遠視:
(考試時請按照標準答案來寫,本人提供的疑惑只供參考,不要跟自己的分數過不去)

Total, Manifest 及 Absolute都是可以讀取的屈光值。
但latent及facultative是一段範圍。

Manifest (定義:noncycloplegic下量測到的遠視度數)
= Absolute + Facultative (隨accommodation變化的值)

Total hyperopia (定義:以cycloplegic阻斷accommodation後得到的遠視度數)
= Manifest hyperopia + Latent hyperopia


Total = Manifest + Latent
而 Manifest = Absolute + Facultative
Total = Absolute + Facultative + Latent


文字遊戲,開始:

Absolute Hyperopia(絕對遠視):
* 最低度數的hyperopia
* 無法以accommondation克服的遠視度數
* 換句話裡:用盡全力調節還是解決不了的遠視(如上例剩下的+2D) (?)
=> 疑惑: 若absolute測出來是myopia(例如low hyperopia的小朋友在accommodation之後變成myopia),則此時absolute則是用盡全力之後變出來的近視了。
* 不會使視遠模糊的「最低」凸透鏡矯正度數(相對於manifest)(?)
=> 疑惑: 或absolute測出來是myopia(例如low hyperopia的小朋友在accommodation之後變成myopia),則此時absolute則是用盡全力之後變出來的最高凹透鏡度數了。

Facultative hyperopia (兼容性遠視)
* 定義:Accommodation可調節的遠視範圍
* 可用盡accommodation克服此範圍(此時剩下的就是Absolute hyperopia)
* 當生理狀態完全放鬆時,則Manifest Hyperopia及Facultative hyperopia最大。

Manifest Hypermetopia(顯現遠視):
* Non-cycloplegic下量測到的hyperopia度數,值可能落在最大facultative作用時,或無facultative hyperopia時的absolute hyperopia。
* 隨著受測者當時accommodation不同(facultative hyperopia)而在absolute hyperopia與最大facultative hyperopia之間變動的顯現遠視值。
* Manifest Hypermetopia = Facultative + Absolute(如此圖中0~+4D部份)
* 要靠刻意去做accommondation才能消除掉的遠視(?)
=> Manifest hyperopia屬一定值,故此處所言可被消除的遠視範圍應屬manifest hypoeropia到absolute hyperopia之間的facultative hyperopia。
* 屬於可用accommodation克服的遠視範圍
* 不會使視遠模糊的「最高」凸透鏡矯正度數(?)
=> 其實這樣說還是怪怪的,應該要說:不會使視遠模糊的「最高」凸透鏡矯正度數仍屬顯現遠視(因manifest隨accommodation變動而非定值)。

Latent Hyperopia(潛藏性遠視)
* 可被睫狀肌正常的physiology tone overcome
* 不用特意作accommondation就會被消除,必須點atropine才能呈現出來
* latent 與 iris、ciliary body的muscle tone有關


遠近視與眼球結構:

遠視眼的眼球比較小、眼軸較短、前房較窄,較易得Angle-Closure Glaucoma
近視眼的眼球比較大、眼軸較長、前房較深,較易得Open-Angle Glaucoma

新生兒的眼球較短,一般以遠視較多。


度數與視力

遠、近視之度數與視力無必然關係
是否要戴眼鏡,要看年齡(調節力)、視力需求,及是否有弱視可能而定。


* CK治療後induced myopia,但術後回退為hyperopia shift。
* RK病患術後半年至十年間統計,43%出現大於1D的hyperopic change

* 使眼睛變近視的狀況:lens往前移(lens power變強),高血糖, ROP小朋友長大後多半會變近視。
* 使眼睛變遠視的狀況:lens往後移(lens變弱),CSCR,orbital capillary hemangioma

(注意:plus lens往前變強,往後變弱; minus lens往前變弱,往後變強。)

LASIK

用ArF氣體excimer laser,波長193nm


術前評估:

適合進行手術者: 角膜厚度正常,無禁忌症,想要擺脫眼鏡的人。
術前需停戴SCL 3~14天(口訣:π = 3.14)理論上一週以上比較好。而rigid CL需停載14~21天(2~3週)。

術前視力矯正:選擇manifest refraction,最少minus的屈光度達到最大的清晰度

Cornea curvature之考量:
 Flatter cornea ( <40D) : small flap, free flap
 Steep cornea ( >48D): button hole flap

若術前corneal thickness很厚,別急著恭喜病人,要想到Fuch’s dystrophy之可能。
Residual stromal thickness要留250μm或大於50% original corneal thickness

不適合做LASIK之條件
1. 有keratoconus為LASIK之「絕對禁忌」
2. 若在amblyopic eye做LASIK,視力應≧0.5
3. 若在視力<0.1之弱視眼做手術,因屬法定失明,絕對禁止!強做會被告!
4. HIV是poor candicate for refractive surgery(非絕對禁忌)
5. 因可能透過氣化之角膜組織傳給surgeon及其它病人
6. 術後尚有wound healing等不明因素需考量(如DM病患)


LASIK術後的consideration:
1. 年紀大者,容易產生myopic的overcorrection
2. high myopia者,容易產生undercorrection
3. 容易產生central K的over-estimate,未來存在IOL calculation error的機會
4. 術後眼壓測量容易低估(LASIK術後IOP的降低平均為0.63mmHg/Diopter)
5. LASIK較PRK容易引起ATD
6. corneal sensitivity下降


LASIK的complication

* corneal island
elevation至少1D, diameter > 1mm
現在用scanning laser而非broad beam,其發生率已大幅下降
若6個月未消失,再retreat
* decentrated ablation
> 1mm 就有症狀
centration對於hyperopic treat 比起 myopic treat 更為重要!
* Corneal haze (PRK比LASIK容易發生)
Haze主要是GAG及collagen沈積於anterior stroma
和UVB及高海拔有關
Normal healer : 1+ haze, 且 refraction 0~+1.0,時間一個月
Inadequate healer : no haze, 且refraction > +1.0D,時間一個月
Aggressive healer: 1+ 或更多的haze,時間2~3個月
* Infiltration
在用bandage CL時,若單用NSAID未加steroid時易出現,是一種immune response
* steroid-induced glaucoma發生率約1.5~3%
(LASIK術後用steroids要用一週,而PRK要用3-4個月)
* LASIK術後產生trauamatic flap dislocation的機率: 1.4%
* LASIK術後產生dry eye的機率: 33%
* LASIK術後產生epithelial ingrowth : 3%
* Striae為LASIK術後視力降低最主要的原因
* Epithelial erosion–易發生於有EMBD的人


未有定論:

LASIK是否會增加Glaucoma機會? 未有定論
LASIK是否會增加RD機會? 未有定論

ABduction VS ADDuction


ABduction異常
* Duane syndrome Type 1(Eso type):Abduction缺乏。
* DHD (Dissociated Horizontal Deviation):患眼abduction異常為主。
* orbital floor fracture with IR entrapment: abduction時elevation受限(與Brown syndrome作鑑別)


只剩ABduction是好的

* One-and-a-half syndrome
=> lesion在MLF及sixth n. nucleus造成眼球患偵完全無法動
=> fellow eye僅能abduction
=> stroke是最常造成的原因,但可能因為tumor而造成


ADduction異常

* Duane syndrome在attempted ADDuction時會出現globe retraction。
* Duane syndrome Type 2(Exo type):Adduction缺乏。
* Brown syndrome: 患眼在Adduction時,elevation會較受限。(Abduction時較好!重要!)
=> 因為在adduction時,受到IO作用restriciton,造成elevation無法完成。


Duance syndrome type 3
=> Abduction及Adduction都掛掉 … 慘~ OrZ



例題:請問下面哪一項通常不會有adduction或與adduction相關的問題?
(A) Brown syndrome
(B) Monocular elevation deficiency
(C) Duane (retraction) syndrome
(D) Internuclear ophthalmoplegia

答:(B)–Monocular elevation deficiency不會有adduction或adduction相關問題

Nystagmus

ocular stability由cerebellum或vestibular pathway來維持
最好查覺nystagmus的方法就是請病患fixate at a target, 30~40° eccentric to primary gaze

Nystagmus的命名:

都是用fast phase的方向來命名;
一般有slow phase (drift)及fast phase(saccade)
但這是指Jerk nystagmus, Pendular nystagmus則找不到fast phase

Pendular type較少見,若有,多見於congenital nystagmus

Null point:使得nystagmus較不明顯的fixation方向

Alexander’s law : nystagmus is more pronounced when gaze, toward fast beating

Nystagmus的surgial correction:將null point往primary position移動。


依發病時間分類:

Congenital nystagmus (CN)
Acquired nystagmus


Congenital nystagmus (CN)

有兩個重要的sign
1. 做OKN的結果和正常人相反(即slow phase和drum方向相反)
 inverted OKN(發生在congenital nystagmus ,愛考!)
2. slow phase採用increase exponentially

其它CN的較不specific的特點
1. 病患視力可以好或差
2. 無振動幻視(oscillopsia)
3. conjugate eye movement
4. Jerk or pendular pattern
5. 有null point
6. 由fixation增強,由convergent降低
7. 15%有strabismus (大部份ET)
8. 睡眠時消失


latent nystagmus (LN)
nystagmus只在「單眼視物」時才會出現
fast phase朝向viewing eye (也就是uncovered eye drift toward midline)
occlude會引起nystagmus,造成視力變差
這類病患在量視力時不用occluder,要用optic blur
conjugate jerk nystagmus
fast phase向viewing eye
幾乎都有strabismus(ET常見)
deviated eye視力通常不好
立體感異常
當雙眼fusion被干擾後,nystagmus才出現
當esotrophic eye被suppress後,nystagmus就會持續出現


manifest latent nystagmus (MLN)

為early life最常見的一種nystagmus,
兩眼open,會出現nystagmus,因為eso- eye 為amblyopia或suppress
LN及MLN都是benign entity,且不會表現像CN一樣的increasing(exponential waveform)


依origin分類:

Central vestibular 及 peipheral type比較




依nystagmus的樣式來猜測可能的lesion site

Monocular nystagmus of childhood → optic nerve/chiasm/hypothalamus
=> 少見,但很重要,常見於有chiasmal glioma的病患。要做MRI!

Downbeat nystagmus → cervical-medullary junction
=> Arnold-chiari malformation 最為常見

Upbeat nystagmus → post. fossa lesion

Ocular bobbing → pons
=> 常見於coma病人

Convergence-retraction nystagmus → Dorsal midbrain (Pretectum)
=> 不是true nystagmus,會有light-near dissociation

Opsclonus and ocular flutter → pons


Internuclear ophthalmoplegia (INO)

INO的病變位置是位於MLF。
最常發生INO的病變是demyelination及stroke
重症肌無力(MG)的病患也可表現出類似INO的眼球運動異常產生dissociated nystagmus。


超級比一比:

* 最常見的nystagmus→sensory nystagmus
* sensory nystagmus最常見的表現→pendular nystagmus
* 最常見的Acquired Nystagmus中以Gaze-evoked(gaze-paretic)nystagmus
* gaze-evoked nystagmus最常見的原因→Advanced age
* Downbeat nystagmus最常見的原因→Arnold-Chiari malformation
* 最能定位(localizing)的nystagmus → see-saw nystagmus
* manifest latent nystagmus (MLN)為early life最常見的一種nystagmus.