ERG的C-wave => 刺激後2-4秒由RPE產生
disc drusen或disc edema造成的visual loss（跟姿勢有關）： 幾秒鐘
Sodium fluorescein 8-12sec後開始進入ocular circulation
1分鐘後達到peak
CVA造成的visual loss： 小於15秒
tear break up time，正常超過15秒 （小於15秒就算tear function不好）
photostress recovery test的正常時間： 50 秒（超過就算異常）
Sodium fluorescein進入眼睛後，1分鐘後達到peak
正常人張眼維持不ptosis的時間：1分鐘以上
Dark adapted test ( scotopic ERG)的Cone-rod break 在 5-10分鐘！
Dark adapted test 在dark中 20分鐘
migraine, vasospasm造成的visual loss： 15~30分鐘 （不會大於45分鐘）
FA由liver（輔）及kidney（主）在24小時內代謝
打完FA之後，Urine在24~ 36小時內會呈orange color
Rubella virus在人類水晶體潛藏的時間：三年 （成人之後就找不到了）
2007年7月26日 星期四
Scotoma
Scotoma：盲點
定義：An area of diminished vision within the visual field（視野上消失的視覺對應點）
Glaucoma較典型的scotoma
* Bjerrum scotoma (Arcuate Scotoma）：對照nerve bundle defect
* paracentral scotoma
* Temporal Wedge
* Altitudinal defect
比較不像Glaucoma相關的scotoma
* cecocentral scotoma：LHON會有
* central scotoma：optic neuropathy or macular disease
* hemianopia：比較可能是optic tract的問題
* Ring scotoma(Annular scotoma)：可能是pseudofovea造成
* quadrant anopia
* relative scotoma：RD，media opacity會有
* absolute scotoma：retinoschisis, nerve bundle defect, myelinated nerve fiber…等。
定義：An area of diminished vision within the visual field（視野上消失的視覺對應點）
Glaucoma較典型的scotoma
* Bjerrum scotoma (Arcuate Scotoma）：對照nerve bundle defect
* paracentral scotoma
* Temporal Wedge
* Altitudinal defect
比較不像Glaucoma相關的scotoma
* cecocentral scotoma：LHON會有
* central scotoma：optic neuropathy or macular disease
* hemianopia：比較可能是optic tract的問題
* Ring scotoma(Annular scotoma)：可能是pseudofovea造成
* quadrant anopia
* relative scotoma：RD，media opacity會有
* absolute scotoma：retinoschisis, nerve bundle defect, myelinated nerve fiber…等。
遠視、近視、正視之傻傻分不清楚
各種定義不同的遠視：
（考試時請按照標準答案來寫，本人提供的疑惑只供參考，不要跟自己的分數過不去）
Total, Manifest 及 Absolute都是可以讀取的屈光值。
但latent及facultative是一段範圍。
Manifest （定義：noncycloplegic下量測到的遠視度數）
= Absolute + Facultative (隨accommodation變化的值）
Total hyperopia （定義：以cycloplegic阻斷accommodation後得到的遠視度數）
= Manifest hyperopia + Latent hyperopia
Total = Manifest + Latent
而 Manifest = Absolute + Facultative
Total = Absolute + Facultative + Latent
文字遊戲，開始：
Absolute Hyperopia（絕對遠視）:
* 最低度數的hyperopia
* 無法以accommondation克服的遠視度數
* 換句話裡：用盡全力調節還是解決不了的遠視(如上例剩下的+2D) （？）
=> 疑惑： 若absolute測出來是myopia（例如low hyperopia的小朋友在accommodation之後變成myopia），則此時absolute則是用盡全力之後變出來的近視了。
* 不會使視遠模糊的「最低」凸透鏡矯正度數（相對於manifest）（？）
=> 疑惑： 或absolute測出來是myopia（例如low hyperopia的小朋友在accommodation之後變成myopia），則此時absolute則是用盡全力之後變出來的最高凹透鏡度數了。
Facultative hyperopia （兼容性遠視）
* 定義：Accommodation可調節的遠視範圍
* 可用盡accommodation克服此範圍（此時剩下的就是Absolute hyperopia）
* 當生理狀態完全放鬆時，則Manifest Hyperopia及Facultative hyperopia最大。
Manifest Hypermetopia（顯現遠視）：
* Non-cycloplegic下量測到的hyperopia度數，值可能落在最大facultative作用時，或無facultative hyperopia時的absolute hyperopia。
* 隨著受測者當時accommodation不同（facultative hyperopia）而在absolute hyperopia與最大facultative hyperopia之間變動的顯現遠視值。
* Manifest Hypermetopia = Facultative + Absolute(如此圖中0~+4D部份)
* 要靠刻意去做accommondation才能消除掉的遠視（？）
=> Manifest hyperopia屬一定值，故此處所言可被消除的遠視範圍應屬manifest hypoeropia到absolute hyperopia之間的facultative hyperopia。
* 屬於可用accommodation克服的遠視範圍
* 不會使視遠模糊的「最高」凸透鏡矯正度數（？）
=> 其實這樣說還是怪怪的，應該要說：不會使視遠模糊的「最高」凸透鏡矯正度數仍屬顯現遠視（因manifest隨accommodation變動而非定值）。
Latent Hyperopia（潛藏性遠視）
* 可被睫狀肌正常的physiology tone overcome
* 不用特意作accommondation就會被消除,必須點atropine才能呈現出來
* latent 與 iris、ciliary body的muscle tone有關
遠近視與眼球結構：
遠視眼的眼球比較小、眼軸較短、前房較窄，較易得Angle-Closure Glaucoma
近視眼的眼球比較大、眼軸較長、前房較深，較易得Open-Angle Glaucoma
新生兒的眼球較短，一般以遠視較多。
度數與視力
遠、近視之度數與視力無必然關係
是否要戴眼鏡，要看年齡（調節力）、視力需求，及是否有弱視可能而定。
* CK治療後induced myopia，但術後回退為hyperopia shift。
* RK病患術後半年至十年間統計，43%出現大於1D的hyperopic change
* 使眼睛變近視的狀況：lens往前移（lens power變強），高血糖， ROP小朋友長大後多半會變近視。
* 使眼睛變遠視的狀況：lens往後移（lens變弱），CSCR，orbital capillary hemangioma
（注意：plus lens往前變強，往後變弱； minus lens往前變弱，往後變強。）
LASIK
用ArF氣體excimer laser，波長193nm
術前評估：
適合進行手術者： 角膜厚度正常，無禁忌症，想要擺脫眼鏡的人。
術前需停戴SCL 3~14天（口訣：π = 3.14）理論上一週以上比較好。而rigid CL需停載14~21天（2~3週）。
術前視力矯正：選擇manifest refraction，最少minus的屈光度達到最大的清晰度
Cornea curvature之考量：
Flatter cornea ( <40D) ： small flap, free flap
Steep cornea ( >48D)： button hole flap
若術前corneal thickness很厚，別急著恭喜病人，要想到Fuch’s dystrophy之可能。
Residual stromal thickness要留250μm或大於50% original corneal thickness
不適合做LASIK之條件
1. 有keratoconus為LASIK之「絕對禁忌」
2. 若在amblyopic eye做LASIK，視力應≧0.5
3. 若在視力＜0.1之弱視眼做手術，因屬法定失明，絕對禁止！強做會被告！
4. HIV是poor candicate for refractive surgery（非絕對禁忌）
5. 因可能透過氣化之角膜組織傳給surgeon及其它病人
6. 術後尚有wound healing等不明因素需考量（如DM病患）
LASIK術後的consideration：
1. 年紀大者，容易產生myopic的overcorrection
2. high myopia者，容易產生undercorrection
3. 容易產生central K的over-estimate，未來存在IOL calculation error的機會
4. 術後眼壓測量容易低估(LASIK術後IOP的降低平均為0.63mmHg/Diopter)
5. LASIK較PRK容易引起ATD
6. corneal sensitivity下降
LASIK的complication
* corneal island
elevation至少1D， diameter > 1mm
現在用scanning laser而非broad beam，其發生率已大幅下降
若6個月未消失，再retreat
* decentrated ablation
> 1mm 就有症狀
centration對於hyperopic treat 比起 myopic treat 更為重要！
* Corneal haze (PRK比LASIK容易發生）
Haze主要是GAG及collagen沈積於anterior stroma
和UVB及高海拔有關
Normal healer : 1+ haze, 且 refraction 0~+1.0，時間一個月
Inadequate healer : no haze, 且refraction > +1.0D，時間一個月
Aggressive healer: 1+ 或更多的haze，時間2~3個月
* Infiltration
在用bandage CL時，若單用NSAID未加steroid時易出現，是一種immune response
* steroid-induced glaucoma發生率約1.5~3%
(LASIK術後用steroids要用一週，而PRK要用3-4個月)
* LASIK術後產生trauamatic flap dislocation的機率： 1.4%
* LASIK術後產生dry eye的機率： 33%
* LASIK術後產生epithelial ingrowth : 3%
* Striae為LASIK術後視力降低最主要的原因
* Epithelial erosion–易發生於有EMBD的人
未有定論：
LASIK是否會增加Glaucoma機會？ 未有定論
LASIK是否會增加RD機會？ 未有定論
術前評估：
適合進行手術者： 角膜厚度正常，無禁忌症，想要擺脫眼鏡的人。
術前需停戴SCL 3~14天（口訣：π = 3.14）理論上一週以上比較好。而rigid CL需停載14~21天（2~3週）。
術前視力矯正：選擇manifest refraction，最少minus的屈光度達到最大的清晰度
Cornea curvature之考量：
Flatter cornea ( <40D) ： small flap, free flap
Steep cornea ( >48D)： button hole flap
若術前corneal thickness很厚，別急著恭喜病人，要想到Fuch’s dystrophy之可能。
Residual stromal thickness要留250μm或大於50% original corneal thickness
不適合做LASIK之條件
1. 有keratoconus為LASIK之「絕對禁忌」
2. 若在amblyopic eye做LASIK，視力應≧0.5
3. 若在視力＜0.1之弱視眼做手術，因屬法定失明，絕對禁止！強做會被告！
4. HIV是poor candicate for refractive surgery（非絕對禁忌）
5. 因可能透過氣化之角膜組織傳給surgeon及其它病人
6. 術後尚有wound healing等不明因素需考量（如DM病患）
LASIK術後的consideration：
1. 年紀大者，容易產生myopic的overcorrection
2. high myopia者，容易產生undercorrection
3. 容易產生central K的over-estimate，未來存在IOL calculation error的機會
4. 術後眼壓測量容易低估(LASIK術後IOP的降低平均為0.63mmHg/Diopter)
5. LASIK較PRK容易引起ATD
6. corneal sensitivity下降
LASIK的complication
* corneal island
elevation至少1D， diameter > 1mm
現在用scanning laser而非broad beam，其發生率已大幅下降
若6個月未消失，再retreat
* decentrated ablation
> 1mm 就有症狀
centration對於hyperopic treat 比起 myopic treat 更為重要！
* Corneal haze (PRK比LASIK容易發生）
Haze主要是GAG及collagen沈積於anterior stroma
和UVB及高海拔有關
Normal healer : 1+ haze, 且 refraction 0~+1.0，時間一個月
Inadequate healer : no haze, 且refraction > +1.0D，時間一個月
Aggressive healer: 1+ 或更多的haze，時間2~3個月
* Infiltration
在用bandage CL時，若單用NSAID未加steroid時易出現，是一種immune response
* steroid-induced glaucoma發生率約1.5~3%
(LASIK術後用steroids要用一週，而PRK要用3-4個月)
* LASIK術後產生trauamatic flap dislocation的機率： 1.4%
* LASIK術後產生dry eye的機率： 33%
* LASIK術後產生epithelial ingrowth : 3%
* Striae為LASIK術後視力降低最主要的原因
* Epithelial erosion–易發生於有EMBD的人
未有定論：
LASIK是否會增加Glaucoma機會？ 未有定論
LASIK是否會增加RD機會？ 未有定論
ABduction VS ADDuction
ABduction異常
* Duane syndrome Type 1(Eso type)：Abduction缺乏。
* DHD (Dissociated Horizontal Deviation)：患眼abduction異常為主。
* orbital floor fracture with IR entrapment: abduction時elevation受限（與Brown syndrome作鑑別）
只剩ABduction是好的
* One-and-a-half syndrome
=> lesion在MLF及sixth n. nucleus造成眼球患偵完全無法動
=> fellow eye僅能abduction。
=> stroke是最常造成的原因，但可能因為tumor而造成
ADduction異常
* Duane syndrome在attempted ADDuction時會出現globe retraction。
* Duane syndrome Type 2(Exo type)：Adduction缺乏。
* Brown syndrome: 患眼在Adduction時，elevation會較受限。（Abduction時較好！重要！）
=> 因為在adduction時，受到IO作用restriciton，造成elevation無法完成。
Duance syndrome type 3
=> Abduction及Adduction都掛掉 … 慘~ OrZ
例題：請問下面哪一項通常不會有adduction或與adduction相關的問題？
(A) Brown syndrome
(B) Monocular elevation deficiency
(C) Duane (retraction) syndrome
(D) Internuclear ophthalmoplegia
答：（B）–Monocular elevation deficiency不會有adduction或adduction相關問題
Nystagmus
ocular stability由cerebellum或vestibular pathway來維持
最好查覺nystagmus的方法就是請病患fixate at a target, 30~40° eccentric to primary gaze
Nystagmus的命名：
都是用fast phase的方向來命名；
一般有slow phase (drift)及fast phase(saccade)
但這是指Jerk nystagmus, Pendular nystagmus則找不到fast phase
Pendular type較少見，若有，多見於congenital nystagmus
Null point：使得nystagmus較不明顯的fixation方向
Alexander’s law ： nystagmus is more pronounced when gaze, toward fast beating
Nystagmus的surgial correction：將null point往primary position移動。
依發病時間分類：
Congenital nystagmus (CN)
Acquired nystagmus
Congenital nystagmus (CN)
有兩個重要的sign
1. 做OKN的結果和正常人相反（即slow phase和drum方向相反）
inverted OKN（發生在congenital nystagmus ，愛考！）
2. slow phase採用increase exponentially
其它CN的較不specific的特點
1. 病患視力可以好或差
2. 無振動幻視（oscillopsia）
3. conjugate eye movement
4. Jerk or pendular pattern
5. 有null point
6. 由fixation增強，由convergent降低
7. 15%有strabismus (大部份ET)
8. 睡眠時消失
latent nystagmus (LN)
nystagmus只在「單眼視物」時才會出現
fast phase朝向viewing eye (也就是uncovered eye drift toward midline)
occlude會引起nystagmus，造成視力變差
這類病患在量視力時不用occluder，要用optic blur
conjugate jerk nystagmus
fast phase向viewing eye
幾乎都有strabismus(ET常見)
deviated eye視力通常不好
立體感異常
當雙眼fusion被干擾後，nystagmus才出現
當esotrophic eye被suppress後，nystagmus就會持續出現
manifest latent nystagmus (MLN)
為early life最常見的一種nystagmus，
兩眼open，會出現nystagmus，因為eso- eye 為amblyopia或suppress
LN及MLN都是benign entity，且不會表現像CN一樣的increasing(exponential waveform)
依origin分類：
Central vestibular 及 peipheral type比較
依nystagmus的樣式來猜測可能的lesion site
Monocular nystagmus of childhood → optic nerve/chiasm/hypothalamus
=> 少見，但很重要，常見於有chiasmal glioma的病患。要做MRI！
Downbeat nystagmus → cervical-medullary junction
=> Arnold-chiari malformation 最為常見
Upbeat nystagmus → post. fossa lesion
Ocular bobbing → pons
=> 常見於coma病人
Convergence-retraction nystagmus → Dorsal midbrain （Pretectum)
=> 不是true nystagmus，會有light-near dissociation
Opsclonus and ocular flutter → pons
Internuclear ophthalmoplegia (INO)
INO的病變位置是位於MLF。
最常發生INO的病變是demyelination及stroke
重症肌無力（MG）的病患也可表現出類似INO的眼球運動異常產生dissociated nystagmus。
超級比一比：
* 最常見的nystagmus→sensory nystagmus
* sensory nystagmus最常見的表現→pendular nystagmus
* 最常見的Acquired Nystagmus中以Gaze-evoked(gaze-paretic)nystagmus
* gaze-evoked nystagmus最常見的原因→Advanced age
* Downbeat nystagmus最常見的原因→Arnold-Chiari malformation
* 最能定位（localizing）的nystagmus → see-saw nystagmus
* manifest latent nystagmus (MLN)為early life最常見的一種nystagmus.
最好查覺nystagmus的方法就是請病患fixate at a target, 30~40° eccentric to primary gaze
Nystagmus的命名：
都是用fast phase的方向來命名；
一般有slow phase (drift)及fast phase(saccade)
但這是指Jerk nystagmus, Pendular nystagmus則找不到fast phase
Pendular type較少見，若有，多見於congenital nystagmus
Null point：使得nystagmus較不明顯的fixation方向
Alexander’s law ： nystagmus is more pronounced when gaze, toward fast beating
Nystagmus的surgial correction：將null point往primary position移動。
依發病時間分類：
Congenital nystagmus (CN)
Acquired nystagmus
Congenital nystagmus (CN)
有兩個重要的sign
1. 做OKN的結果和正常人相反（即slow phase和drum方向相反）
inverted OKN（發生在congenital nystagmus ，愛考！）
2. slow phase採用increase exponentially
其它CN的較不specific的特點
1. 病患視力可以好或差
2. 無振動幻視（oscillopsia）
3. conjugate eye movement
4. Jerk or pendular pattern
5. 有null point
6. 由fixation增強，由convergent降低
7. 15%有strabismus (大部份ET)
8. 睡眠時消失
latent nystagmus (LN)
nystagmus只在「單眼視物」時才會出現
fast phase朝向viewing eye (也就是uncovered eye drift toward midline)
occlude會引起nystagmus，造成視力變差
這類病患在量視力時不用occluder，要用optic blur
conjugate jerk nystagmus
fast phase向viewing eye
幾乎都有strabismus(ET常見)
deviated eye視力通常不好
立體感異常
當雙眼fusion被干擾後，nystagmus才出現
當esotrophic eye被suppress後，nystagmus就會持續出現
manifest latent nystagmus (MLN)
為early life最常見的一種nystagmus，
兩眼open，會出現nystagmus，因為eso- eye 為amblyopia或suppress
LN及MLN都是benign entity，且不會表現像CN一樣的increasing(exponential waveform)
依origin分類：
Central vestibular 及 peipheral type比較
依nystagmus的樣式來猜測可能的lesion site
Monocular nystagmus of childhood → optic nerve/chiasm/hypothalamus
=> 少見，但很重要，常見於有chiasmal glioma的病患。要做MRI！
Downbeat nystagmus → cervical-medullary junction
=> Arnold-chiari malformation 最為常見
Upbeat nystagmus → post. fossa lesion
Ocular bobbing → pons
=> 常見於coma病人
Convergence-retraction nystagmus → Dorsal midbrain （Pretectum)
=> 不是true nystagmus，會有light-near dissociation
Opsclonus and ocular flutter → pons
Internuclear ophthalmoplegia (INO)
INO的病變位置是位於MLF。
最常發生INO的病變是demyelination及stroke
重症肌無力（MG）的病患也可表現出類似INO的眼球運動異常產生dissociated nystagmus。
超級比一比：
* 最常見的nystagmus→sensory nystagmus
* sensory nystagmus最常見的表現→pendular nystagmus
* 最常見的Acquired Nystagmus中以Gaze-evoked(gaze-paretic)nystagmus
* gaze-evoked nystagmus最常見的原因→Advanced age
* Downbeat nystagmus最常見的原因→Arnold-Chiari malformation
* 最能定位（localizing）的nystagmus → see-saw nystagmus
* manifest latent nystagmus (MLN)為early life最常見的一種nystagmus.
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