各種物質的RI:
Air： 1
Water: 4/3 (1.333)
Aqueous, Vitreous : 1.334
Cornea: 1.376 (但用於矯正keratometer則用1.3375；因考量前後corneal curvature）
在cornea的refractive index由前至後遞減。
=> 雖然上列比較中，cornea的refractive index最高，但光學屈折卻最多發生在air-precorneal tearfilm的介面上。
* 人類的水晶體refractive index在1.38~1.42之間
* accommodation主要來自lens ant. capsule的central protion的change in curvature，而非RI的變化。
* 隨著年紀增加，水晶體裡的water-insoluble protein會增加，導致 RI "下降"！ （AAO習題，重要！)
=> 隨著aging,water-soluble proten↓, water-insoluble protein↑
全反射發生在「RI大的介質」射往「RI小的介質」，超過臨界角時。
臨床例子：
* 正常的AC的角度，應該發生全反射，所以只能用gonioscope改變RI以得到折射效果看到Gonio…
* 某些keratoconus的病人，因為入射角小於臨界角，可能不用gonioscope就可在slitlamp下看到gonio。
2007年8月2日 星期四
Lacrimal gland tumor
最多的lacrimal gland tumor： inflammatory (dacryoadenitis)→屬於orbital pseudotumor的variant。
Non-inflammatory tumors
大部份： lymphoma （良性居多）
小部份： epithelial tumors
其中又50% 是benign mixed tumor最多（即pelomorphic adenoma）
另外50%是carcinoma
Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor)
* 是最常見lacrimal gland的epithelial tumor
* 以CT診斷！（不是MRI喔）
* NO Biopsy！
* 40-50歲，男性稍多，progressive painless lesion （小孩子很少）
* 手術：lateral orbitotomy
=> Complete excision，移除其pseudo-capsule及surrounding margin，否則易recur
adenoid cystic carcinoma
* 最常見的lacrimal gland惡性腫瘤
* 長得很快，通常 < 1年，且會痛，可和mixed tumor（無痛）鑑別
* Extended surgery無法改善long-term survival rate
* RT + surgical debulking是一個選擇
Non-inflammatory tumors
大部份： lymphoma （良性居多）
小部份： epithelial tumors
其中又50% 是benign mixed tumor最多（即pelomorphic adenoma）
另外50%是carcinoma
Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor)
* 是最常見lacrimal gland的epithelial tumor
* 以CT診斷！（不是MRI喔）
* NO Biopsy！
* 40-50歲，男性稍多，progressive painless lesion （小孩子很少）
* 手術：lateral orbitotomy
=> Complete excision，移除其pseudo-capsule及surrounding margin，否則易recur
adenoid cystic carcinoma
* 最常見的lacrimal gland惡性腫瘤
* 長得很快，通常 < 1年，且會痛，可和mixed tumor（無痛）鑑別
* Extended surgery無法改善long-term survival rate
* RT + surgical debulking是一個選擇
Posner-Schlossman syndrome
Glaucomatocyclitic crisis 又叫 Posner-Schlossman syndrome(PSS)
與HLA-B54有關
臨床表現：
cornea edema, fine white "central" KP, low grade flare and cells
attack時：單側mild acute uveitis, IOP明顯上升 （發炎與IOP上升不成正比）
無attack時：IOP低,
（補充：uveitis中，就屬PSS, Herpetic uveitis, Toxoplasmosis會眼壓特別高）
TX: antiglaucomatic agents, steroids
* 不能散瞳或縮瞳
與HLA-B54有關
臨床表現：
cornea edema, fine white "central" KP, low grade flare and cells
attack時：單側mild acute uveitis, IOP明顯上升 （發炎與IOP上升不成正比）
無attack時：IOP低,
（補充：uveitis中，就屬PSS, Herpetic uveitis, Toxoplasmosis會眼壓特別高）
TX: antiglaucomatic agents, steroids
* 不能散瞳或縮瞳
CHED 1 與 CHED 2 同室操戈殘酷對決
Congenital hereditary endothelial dystrophy (CHED)，可分為兩種：
CHED1: (AD-form CHED)
AD（較少見）- 1~2歲才有症狀，無nystagmus,有疼痛及畏光，病程slowly progressive。
cornea: diffuse blue-gray ground-glass appearance
CHED2: (AR-form CHED)
AR（較常見）–出生就有症狀, 有nystagmus，病程stationary, ,無疼痛及畏光。bluish white cornea with ground-glass appearance
CHED原因在於第五個月時endothelial cell出現degeneration
視為ant. segment dysgenesis的spectrum之中。
無系統相關性
CHED-2 應列為corneal clouding at birth的D/D
平時多以AD-form/AR-from來稱呼，而比較少以type-1(AD)/type-2(AR)來區分。
口訣：
AR (R=2）→ type 2，
視力表現比較「惡」性（二=惡），會有nystagmus
2>1，所以type 2 比type1來得多。
Drug副作用集合
Antimicrobial類
肺結核用的EMB→ optic neuritis
磺胺藥→aplastic anemia
Tetracycline的副作用
=> GI upset, phtosensitivity, reduced efficacy of oral contraceptives.
anticytokine drugs: etanercept (Enbrel) and infliximab (Remicade)
=> demyelinating disease, including optic neuritis
MTX：hepatitis
Cisplatin–renal failure
Vincristine–peripheral neuropathy
Cyclosporin–hypertension
肺結核用的EMB→ optic neuritis
磺胺藥→aplastic anemia
Tetracycline的副作用
=> GI upset, phtosensitivity, reduced efficacy of oral contraceptives.
anticytokine drugs: etanercept (Enbrel) and infliximab (Remicade)
=> demyelinating disease, including optic neuritis
MTX：hepatitis
Cisplatin–renal failure
Vincristine–peripheral neuropathy
Cyclosporin–hypertension
畫龍點睛–IOL
IOL的度數何時要增加？
=> 當cornea power減少，IOL度數要增加
=> 當axial length減少，IOL度數要增加
=> 當target refraction要myopia shift時，IOL度數要增加
=> 當IOL固定位置往後移動時（bag→scleral fixation），IOL度數要增加
IOL的度數何時要減少？
=> 當cornea power減少，IOL度數要增加
=> 當axial length減少，IOL度數要增加
=> 當IOL固定位置往前移動時（bag→sulcus），IOL度數要減少
=> 當target refraction要hyerperopia shift時，IOL度數要增加
PRK/LASIK術後IOL計算問題
* 因Keratometry只計算離pupil center 3mm之平均K值，故於post-refractory sugery病患上會有顯著誤差，進而造成IOL calculation error
1. Historical Method
只知道pre-op及post-op refraction，量得目前post-op K = 40D （有誤差，故需校正）
假設術前Ref = -8.0D, 術後Ref= -1.0D
差距為 7D, 以20%計算， 0.2*7 = 1.4
New post-OP K = 40 – 1.4 = 38.6 ← 經校正後之術後K
代入目前所得Axial length及校正後的New K，則可得到較準確之IOL power
只知道術前refraction，利用目前K值來算，再根據之前refraction反推回去
2. 無任何資料，用Hard contact lens法：
戴上Hard contact lens可消除所有的角膜度數，以CL之BC度數計算
量測病患naked eye之refraction = RefN
再去測量戴上CL之refraction = RefCL
可得到 Ref.CL – Ref.N 之差 = D
目前角膜屈度: K = BC + D
例題：病患目前度數-1.0D,戴上BC=37D之Hard CL，量得度數為+2.0
解： 2-(-1.0) = 3 ← 差距為3度
37+3= 40 ← 目前真正之角膜K值。
=> 當cornea power減少，IOL度數要增加
=> 當axial length減少，IOL度數要增加
=> 當target refraction要myopia shift時，IOL度數要增加
=> 當IOL固定位置往後移動時（bag→scleral fixation），IOL度數要增加
IOL的度數何時要減少？
=> 當cornea power減少，IOL度數要增加
=> 當axial length減少，IOL度數要增加
=> 當IOL固定位置往前移動時（bag→sulcus），IOL度數要減少
=> 當target refraction要hyerperopia shift時，IOL度數要增加
PRK/LASIK術後IOL計算問題
* 因Keratometry只計算離pupil center 3mm之平均K值，故於post-refractory sugery病患上會有顯著誤差，進而造成IOL calculation error
1. Historical Method
只知道pre-op及post-op refraction，量得目前post-op K = 40D （有誤差，故需校正）
假設術前Ref = -8.0D, 術後Ref= -1.0D
差距為 7D, 以20%計算， 0.2*7 = 1.4
New post-OP K = 40 – 1.4 = 38.6 ← 經校正後之術後K
代入目前所得Axial length及校正後的New K，則可得到較準確之IOL power
只知道術前refraction，利用目前K值來算，再根據之前refraction反推回去
2. 無任何資料，用Hard contact lens法：
戴上Hard contact lens可消除所有的角膜度數，以CL之BC度數計算
量測病患naked eye之refraction = RefN
再去測量戴上CL之refraction = RefCL
可得到 Ref.CL – Ref.N 之差 = D
目前角膜屈度: K = BC + D
例題：病患目前度數-1.0D,戴上BC=37D之Hard CL，量得度數為+2.0
解： 2-(-1.0) = 3 ← 差距為3度
37+3= 40 ← 目前真正之角膜K值。
White Dot Syndrome破解版
性別：
男=女： Serpiginous （pigin=平均）， APMPPE （PMP，很平均）， OHS, APRE
其它都是女多於男，而 SFU 100%都是女的（Specific Female Use，專供女用）
laterality：
只有MEDWS和ARPE是單側多，其它都是雙側多
（口訣： MEWDS念起來同「謬」：不合群，所以只能單獨行動。 ARPE，a- 表否定，也不合群，亦單獨行動。）
* APMPPE雖然是雙側多，但因為兩邊不對稱，所以常看到單側發作（AAO習題）
( a- 不合群，但懂得PMP=拍馬屁，故型式上是雙側可以處人，但實際上人緣仍不佳）
lesion site
除了OHS, PIC之外，其它全都有RPE lesion（也因此這二者的EOG和ERG都是OK的）
只有MEWDS有sensory retina lesion
Vitritis ：（只有兩種情形會出現vitreus濃稠液體…18禁）
Birdshot （鳥射），100% 有vitritis
MCP （MC-P:噴），98% 有vitritis
=> Birdshot, MCP不但有vitritis，而且也有AC reaction，前後一致！
* OHS沒有vitritis （很重要！）必考 （另外ARPE無vitritis）
AC reaction
* Birdshot, MCP （前者是鳥射，後者是MC噴）→不但有vitritis，也都有AC reaction。
* APMPPE會有AC reaction（PMP：拍馬屁，所以馬屁也會噴AC reaction）
* SFU可能有AC reaction (SFU：舒服，一旦舒服就放屁了，所以還是會噴AC reaction）
其它都沒有AC reaction。
Prognosis
MEWDS, APMPPE, ARPE不錯，不需要治療（no steroids）
其它大多prognosis不佳（除了Birdshot用Cyclosporin-A之外，其它都用steroids）
Serpiginous, SFU, MCP預後不佳
Age:
除了Birdshopt及Serpiginous的年齡分佈比較中老年之外，其它多發生在年輕人。
EOG,ERG
* 兩個都不影響者：（口訣： OH!S-pecial PIC-ture … 喔！真是美好的景象）
1. OHS
2. PIC
* 一升一降（EOG下降，ERG上升=> RPE的negative a wave減少）
=> 只有ARPE
* 只有ERG下降者：（只有「易牙居」可以打鳥來吃）
=> Birdshot
* ERG可能上升或下降 (MCP–MC-Pause, 停經的女性陰睛不定，所以ERG忽高忽低）
=> MCP
* 只有EOG下降者 （sErpiGinOs:字母裡有EOG，所以只有EOG下降）
=> Serpiginous
* 兩者都下降者（口訣：SAM，山姆大叔，美國，股市和匯市雙雙下跌）
1. SFU
2. APMPPE
3. MEWDS
男=女： Serpiginous （pigin=平均）， APMPPE （PMP，很平均）， OHS, APRE
其它都是女多於男，而 SFU 100%都是女的（Specific Female Use，專供女用）
laterality：
只有MEDWS和ARPE是單側多，其它都是雙側多
（口訣： MEWDS念起來同「謬」：不合群，所以只能單獨行動。 ARPE，a- 表否定，也不合群，亦單獨行動。）
* APMPPE雖然是雙側多，但因為兩邊不對稱，所以常看到單側發作（AAO習題）
( a- 不合群，但懂得PMP=拍馬屁，故型式上是雙側可以處人，但實際上人緣仍不佳）
lesion site
除了OHS, PIC之外，其它全都有RPE lesion（也因此這二者的EOG和ERG都是OK的）
只有MEWDS有sensory retina lesion
Vitritis ：（只有兩種情形會出現vitreus濃稠液體…18禁）
Birdshot （鳥射），100% 有vitritis
MCP （MC-P:噴），98% 有vitritis
=> Birdshot, MCP不但有vitritis，而且也有AC reaction，前後一致！
* OHS沒有vitritis （很重要！）必考 （另外ARPE無vitritis）
AC reaction
* Birdshot, MCP （前者是鳥射，後者是MC噴）→不但有vitritis，也都有AC reaction。
* APMPPE會有AC reaction（PMP：拍馬屁，所以馬屁也會噴AC reaction）
* SFU可能有AC reaction (SFU：舒服，一旦舒服就放屁了，所以還是會噴AC reaction）
其它都沒有AC reaction。
Prognosis
MEWDS, APMPPE, ARPE不錯，不需要治療（no steroids）
其它大多prognosis不佳（除了Birdshot用Cyclosporin-A之外，其它都用steroids）
Serpiginous, SFU, MCP預後不佳
Age:
除了Birdshopt及Serpiginous的年齡分佈比較中老年之外，其它多發生在年輕人。
EOG,ERG
* 兩個都不影響者：（口訣： OH!S-pecial PIC-ture … 喔！真是美好的景象）
1. OHS
2. PIC
* 一升一降（EOG下降，ERG上升=> RPE的negative a wave減少）
=> 只有ARPE
* 只有ERG下降者：（只有「易牙居」可以打鳥來吃）
=> Birdshot
* ERG可能上升或下降 (MCP–MC-Pause, 停經的女性陰睛不定，所以ERG忽高忽低）
=> MCP
* 只有EOG下降者 （sErpiGinOs:字母裡有EOG，所以只有EOG下降）
=> Serpiginous
* 兩者都下降者（口訣：SAM，山姆大叔，美國，股市和匯市雙雙下跌）
1. SFU
2. APMPPE
3. MEWDS
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