Acute Glaucoma大家在住院醫師時期已經處理到閉著眼睛都會醫了
不過升格為主治醫師後，懞懂的幸福日子很快過去，
約莫在夜診快要happy下班時，診間突然飄來一陣低氣壓，
原來 … 桌上出現一張轉診單
「敬會高診」大醫師： IOP > 60 … 學生 XXX 敬上。
這時該怎麼辦 ？ 再「敬會高診」到更大的Center嗎 ？
身為21世紀刻苦耐勞不怕死不怕難的眼專醫師，
當然要力守四行倉庫，把楊老妹妹的眼壓降到個位數才夠威囉 …
Angle closure glaucoma
Clinical sign: corneal edema + mid-dilated pupil + high IOP + Shallow AC
以身材矮小的老太婆最常見，而且通常有失眠多慮的問題。
要先問過其它physical condition（CV,pulmonary,renal…）
impression為pupillary block造成acute attack，開始治療：
Medical Management
主力坑殺散戶有三訣： 養、套、殺！
治療青光眼也有三訣： 點、吃、打！
點藥：
Isoptocarpine 2% (1%亦可）→ 10分鐘點一次，半小時內點三次（因為快下班了）
Timolol stat點兩滴（因為第一滴病人一定會眨眼，點不準流出來）
前者增加房水排出，後者減少分泌，理論上完美。
因為ACG會有AC reaction，所以理論上不應該用progstaglandin（Xalatan）以免增加發炎。
吃藥： Diamox 1# stat
打藥： Mannitol 1pack stat full run
Mannitol對所有型式的青光眼都有效果，可能一打就暫時緩解pupillary block，病人回家之後，睡到半夜頭又痛 … 一路忍到天亮，又找到你的門診… （沒事開那麼多診幹麼？ 當7-11店長賣關東煮啊 ？）
「醫生，沒效耶 … 怎麼辦 ？」
要再敬會高診給自己的老師嗎 ？
身為21世紀的眼科金鋼戰士，其實堅強一點，you can make it …
Procedure:
如果青光眼三訣「點、吃、打」都無效 …
其實還有幾個另解：
1. Ocular Massage: 用Gonio lens去compression前房，每壓十秒鐘放開個兩秒鐘，反覆做個七次，經過頭七，說不定就可以看到pupillary block解開，房水從後房源源不絕湧出，彷彿千年幽谷埋地小溪瞬綻光芒… 又好比隱居深山的絕世美女回眸一笑 … 啊！ 真好 …。 萬一經過二七、三七，乃至於經過七七四十九次化骨綿掌、耗盡內力依然無法解除封印 … 那只有兩個選擇：
開金手指、或開外掛…
2. AC tapping (Paracentasis) 18禁…非誠勿試！
前房放水，絕對不是打放水球 … 而是真心誠意地想為病人吹彈可破的眼球找到最後一線生機
如果前房還有一點空間，也許可以冒險一試：
若病患的Meibomian discharge很多，可以先用sinomin洗一洗，可預防性滴用抗生素
1CC insulin空針+27號針頭（拔掉抽管）
點上alcaine（最好是新開的），過一至兩分鐘後，從limbus水平進針
（注意不要往下戳到lens或iris/ciliarybody），亦不要一直往前傷到corneal endothelium
待針頭進到AC後，aqueous humor即會流出，此時pupil會動一下，後房水即會流出，pupillary block解除，病患就可以回家睡覺。開diamox回家吃，明天再回來打LPI即可。
有時前房極窄，甚至出現iris-cornea touch (total synechia) 所以進針眼度非常困難，最好等點藥、吃藥、mannitol打過、，AC depth增加後再觀察是否進行AC tapping。若仍無法tapping，只好求助於雷射。
Laser Procedures：
1. Nd:YAG laser peripheral iridotomy： 在急性期因為corneal edema及pupil dilation，週邊虹彩很厚，加上前房很淺，所以LPI成功率很低（除非你找到iris隱溝，可能一打就通，不妨一試）。另要注意，如果病患是NVG（通常有DM、CV病史），可能一打LPI就大出血，愈搞愈糟 … 所以通常不建議在急性期打LPI。
2. ALPI： Argon Laser Peripheral Iridoplasty。 一般用來治療 plateu iris，其實拿來治療acute angle closure glaucoma with pupillary block也滿有效的 …
做法： Argon Laser (Greeen 532波長）直接對準peripheral iris發射
Setting:
spot size : 200~500um （正常打500，急性期可設到200）
energey: 100~200 mW （先從小能量開始試，沒反應再往上調，spot size愈小能量要調愈低）
duration: 50ms ~ 100ms （先從最小duration開始試）
原理： iris的melanin吸收Argon能量，會轉成熱能，laser spot會收縮，可牽動pupil margin而break down pupillary block，亦可deepen Gonio
若可以，則在每個quadrant各打4~5個點即可，共打16~20個點
注意，如果有angle synechiae，最好往mid-peripheral有AC depth的地方打，以免傷到corneal endothelium，等AC depth慢慢恢復，再打到iris root（Cover Gonio區）
ALPI雖鮮少第一線用於acute angle closure glaucoma，但在傳統治療無效，LPI又暫時無法打通時，不妨一試。
話說患者隔天pupil縮回來，眼壓回穩，你開心地迎接她的到來，可別忘了iridotomy還是想辦法要打通。
Nd:YAG Laser Iridotomy：
因為剛acute attack過，又點過pilocarpine等藥水，所以眼睛通常顯得非常inflammed，此時打LPI遇到hyphema的機率不少。這時可選擇打lower portion的LPI，以免打在上方遇到hyphema比較難處理。
預防方法： 可先用Argon laser在準備打LPI的地方先燒過，設定與方法同ALPI（若未做ALPI也可以順便做，），一方面可先shrink iris vessels，另一方面也可以把iris stroma燒薄，等一下再打LPI就不容易出血，打幾下就通了，成功率大增。
若病患因為acute attack造成iris sphincter damage，無法縮瞳，則LPI極難打通，即便眼前眼壓正常，日後不出七七四十九天，必然再次acute attack … 此時開金手指加外掛都無法抵抗敵方強大黑暗勢力 …
答案只有一個 …
Surgical Treatment:
Trabeculectomy + MMC soaking
是的 … 開Trabe …
反正就是把conjunctival剪開，scleral flap掀起來，Mitimycin-C泡一泡，從Trabecular meshwork的地方畫一刀，punch咬一口吃一個洞，iris拉出來剪個surgical PI，最後再把scleral flap和conjuntival bleb縫起來 …
Youtube手術影片
（工欲善其事，必先利其器，記得花個把萬買支好punch，差很大！）
Key: 若擔心Trabeculectomy後發生hypotony, flat chamber併發症，可在Trabeculectomy口、或flap下、或bleb內打一些viscoelastic agent（若大量直接灌在前房裡比較容易發生術後高眼壓）
如果Trabeculectomy也失靈 ？
再來就不是金手指的問題了，你真的遇到難搞的Glaucoma， such as ：
Uveitic glaucoma, Neosvascular Glaucoma, Traumatic Glaucoma, Malignant glaucoma 等
如果是lens swelling造成的青光眼，可從lens extraction著手，
不然就要考慮Tube shunt insertion（Ahmed valve implant）
如果沒有visual potential，最後只好用Laser burn或cryotherapy去破壞ciliary body凍結眼壓。
以上整理個人淺薄心得，僅供參考。
祈各位先進不吝指正教導！
2010年9月9日 星期四
2010年8月15日 星期日
後生眼醫生死錄(2)–Recurrent Corneal Erosion
Recurrent Corneal Erosion Syndrome(RCES)是臨床上不少見的外眼疾病
Pathogenesis: 與traumatic corneal abrasion與epithelial basement membrane dystrophy有關，與MMP-2,9（Gelatinase）的活性增加有關，總之就是corneal epithelium與stroma之間的poor healing造成的症狀。
Management: 在教科書上提到的治療方法如下
1. Medication: frequent non-preserved lubrication、antiboitics ointment、cycloplegics, hypertonic saline (5% NaCl）, systemic tetracycline, steroids （療程約半年至一年，效果通常不理想）
2. Surgical procedure： 用fine needle做micropucture
步驟： 點上alcaine麻藥，用26~27號空針頭，折出90度的bended tip，在slit lamp下對著erosion episode做puncture，深度須達anterior stroma，應避開visual axis以免scar擋到視力。
3. Nd:YAG micropuncture
原理跟needle micropuncture一樣，都在於促進corneal epithelial basement membrane與stroma之間的healing以改善症狀。
步驟： 點上alcaine麻藥，病人坐好在1064nm Nd:YAG機器前，將focus 對在 sub-epithelial anterior stroma上，從最小能量開始試（0.2mJ），若不夠則逐步往上加大能量（平均約在0.6mJ）。
注意不要focus太深打到endothelium，寧可err on the epithelium side。雷射spots應均勻分布在lesion site，理論上可打到visual axis上，但若無把握第一次可先避開visual axis。
通常病患打完雷射後當天會感到些許疼痛（有些點可能打到epithelium上造成破皮），但隔天即會感到症狀大幅改善，八成以上會根治，若效果不佳可反覆施打。
學會這個技術，你就可以醫好難搞的RCES，病人會豎起大姆指道：「神醫！」
參考文章：
陳祐瑲：角膜糜爛之雷射療法
台大眼科：雅各(Nd:YAG)雷射治療復發性角膜糜爛成功率達85%
4. PTK ： 要動用excimer laser、而且會痛，殺雞用牛刀，不如用Nd:YAG micropuncture就好。
Pathogenesis: 與traumatic corneal abrasion與epithelial basement membrane dystrophy有關，與MMP-2,9（Gelatinase）的活性增加有關，總之就是corneal epithelium與stroma之間的poor healing造成的症狀。
Management: 在教科書上提到的治療方法如下
1. Medication: frequent non-preserved lubrication、antiboitics ointment、cycloplegics, hypertonic saline (5% NaCl）, systemic tetracycline, steroids （療程約半年至一年，效果通常不理想）
2. Surgical procedure： 用fine needle做micropucture
步驟： 點上alcaine麻藥，用26~27號空針頭，折出90度的bended tip，在slit lamp下對著erosion episode做puncture，深度須達anterior stroma，應避開visual axis以免scar擋到視力。
3. Nd:YAG micropuncture
原理跟needle micropuncture一樣，都在於促進corneal epithelial basement membrane與stroma之間的healing以改善症狀。
步驟： 點上alcaine麻藥，病人坐好在1064nm Nd:YAG機器前，將focus 對在 sub-epithelial anterior stroma上，從最小能量開始試（0.2mJ），若不夠則逐步往上加大能量（平均約在0.6mJ）。
注意不要focus太深打到endothelium，寧可err on the epithelium side。雷射spots應均勻分布在lesion site，理論上可打到visual axis上，但若無把握第一次可先避開visual axis。
通常病患打完雷射後當天會感到些許疼痛（有些點可能打到epithelium上造成破皮），但隔天即會感到症狀大幅改善，八成以上會根治，若效果不佳可反覆施打。
學會這個技術，你就可以醫好難搞的RCES，病人會豎起大姆指道：「神醫！」
參考文章：
陳祐瑲：角膜糜爛之雷射療法
台大眼科：雅各(Nd:YAG)雷射治療復發性角膜糜爛成功率達85%
4. PTK ： 要動用excimer laser、而且會痛，殺雞用牛刀，不如用Nd:YAG micropuncture就好。
2010年8月14日 星期六
後生眼醫生死錄(1)–Blepharitis
時光飛逝，自從數年前莫名其妙拿到眼專後，轉眼也V個好幾了
在險惡的健保環境下，年輕眼科醫師常感嘆生存空間受限
其實路是人走來的，日本小球也可以打敗美國MLB強力棒球拿下WBC冠軍
以下提出一些「不足為外人道」的秘辛，期許剛拿到眼專的醫師不要驚慌
一步步精進技藝，站穩clinical eye practices的腳步，你的病人也會愈來愈多喔
Blepharitis、Meobomian Gland Dysfunction
可說是眼科門診最常見卻又最容易被忽略的疾病
這些老病人多半拿拿藥水藥膏就打發回家，
其實只要多幾個處置，你也可能成為「MGD神醫」
Management for blepharitis：
1. Eyelid hygiene：
該念的經一定要念，教育病人自我清理eyelid margin是第一步
可以請病人用乾淨毛巾或綿籤輕按眼瞼，把meibomian discharge擠出來，再用溫熱毛巾熱敷。如果分泌物比較多，可以請他買嬰兒洗髮精稀釋後拿來刷洗睫毛。
當然，老人家自己洗不可能太乾淨，如果可能，你可以在門診在slit lamp下親自幫他把Meibomian gland清乾淨，再滴幾滴藥水幫他刷一刷，馬上就覺得有改善（眼科的local treatment）。
2. Antibiotics therapy
標準用藥是 Sinomin QID + FML 0.02% BID + Tetracycline ointment BID
如果無效，則可依症狀嚴重度使用口服 Doxycycline (Minocycline亦可）
通常我用Doxycycline 100mg Bid PO，一週後回診，如有改善，可taper至1# 100mg QD
使用三週至一個月後停藥，治療成功率非常高（八成以上）。
（註： 孕婦使用級數D，孕期女性、兒童避免使用）
3. Maintainence
亞急性發炎期過後，應持續強調衛教自我清潔，病患可以Sinomin+FML藥水維持
經過你細心的治療，病人會覺得這個只有你醫得好，所以通常會很滿意。
以上僅供眼科醫師參考，不得做為臨床診治依據。
若有疏誤，敬請諸位先進來信指教。亦歡迎各位高手投稿本系列文稿以饗讀者
來信請寄： mouth.wood@m2k.com.tw
在險惡的健保環境下，年輕眼科醫師常感嘆生存空間受限
其實路是人走來的，日本小球也可以打敗美國MLB強力棒球拿下WBC冠軍
以下提出一些「不足為外人道」的秘辛，期許剛拿到眼專的醫師不要驚慌
一步步精進技藝，站穩clinical eye practices的腳步，你的病人也會愈來愈多喔
Blepharitis、Meobomian Gland Dysfunction
可說是眼科門診最常見卻又最容易被忽略的疾病
這些老病人多半拿拿藥水藥膏就打發回家，
其實只要多幾個處置，你也可能成為「MGD神醫」
Management for blepharitis：
1. Eyelid hygiene：
該念的經一定要念，教育病人自我清理eyelid margin是第一步
可以請病人用乾淨毛巾或綿籤輕按眼瞼，把meibomian discharge擠出來，再用溫熱毛巾熱敷。如果分泌物比較多，可以請他買嬰兒洗髮精稀釋後拿來刷洗睫毛。
當然，老人家自己洗不可能太乾淨，如果可能，你可以在門診在slit lamp下親自幫他把Meibomian gland清乾淨，再滴幾滴藥水幫他刷一刷，馬上就覺得有改善（眼科的local treatment）。
2. Antibiotics therapy
標準用藥是 Sinomin QID + FML 0.02% BID + Tetracycline ointment BID
如果無效，則可依症狀嚴重度使用口服 Doxycycline (Minocycline亦可）
通常我用Doxycycline 100mg Bid PO，一週後回診，如有改善，可taper至1# 100mg QD
使用三週至一個月後停藥，治療成功率非常高（八成以上）。
（註： 孕婦使用級數D，孕期女性、兒童避免使用）
3. Maintainence
亞急性發炎期過後，應持續強調衛教自我清潔，病患可以Sinomin+FML藥水維持
經過你細心的治療，病人會覺得這個只有你醫得好，所以通常會很滿意。
以上僅供眼科醫師參考，不得做為臨床診治依據。
若有疏誤，敬請諸位先進來信指教。亦歡迎各位高手投稿本系列文稿以饗讀者
來信請寄： mouth.wood@m2k.com.tw
2010年8月12日 星期四
Lens-associated uveitis/glaucoma
Phacolytic glaucoma
* Hypermature cataract，自己leakage （通常在年紀大者）
* 眼壓會急速增高！結膜很紅，角膜很霧
* 與scavenging macrophage堵住TM有關
=> open-angle，trabecular occlusion by macrophage
=> 沒有KP，也沒有synechiae ~考！
* 機轉： innate immunity（aqueous可見lipid-laden macrophage）
Phacoanaphylactic endophthalmitis (phacotoxic, phacoanaphylactic)
* 較為少見
* granulomatous inflammation → 會有KP！ （phacolytic者不會有KP）
* 通常是在trauma或cataract手術後產生
* 機轉：acquired immunity
=> IgG直接攻擊lens protein （immune complex against lens crystallin）
* 眼壓會增高
=> open-angle-trabecular occlusion by lens protein
* 雖然名字有 anaphylatic，但卻不是type 1 hypersensitivity （名字取得不好，易誤會）
=> 反而是 type 2,3,4 hypersensitivity參與機轉。
lens particle glaucoma
cataract extraction殘留cortex，造成發炎及blockage of TM by lens protein。
Phacomorphic glaucoma
lens膨大往前頂，Posterior Pushing mechanism→pupillary block→angle closure glaucoma
ectopic lentis
也會造成angle closure glaucoma with pupillary block
例題：
下列何者主要為angle closure glaucoma ？
A. Phacoanaphylactic endophthalmitis
B. Phacolytic glaucoma
C. Phacomorphic glaucoma
D. Lens particle glaucoma
答： C
* Hypermature cataract，自己leakage （通常在年紀大者）
* 眼壓會急速增高！結膜很紅，角膜很霧
* 與scavenging macrophage堵住TM有關
=> open-angle，trabecular occlusion by macrophage
=> 沒有KP，也沒有synechiae ~考！
* 機轉： innate immunity（aqueous可見lipid-laden macrophage）
Phacoanaphylactic endophthalmitis (phacotoxic, phacoanaphylactic)
* 較為少見
* granulomatous inflammation → 會有KP！ （phacolytic者不會有KP）
* 通常是在trauma或cataract手術後產生
* 機轉：acquired immunity
=> IgG直接攻擊lens protein （immune complex against lens crystallin）
* 眼壓會增高
=> open-angle-trabecular occlusion by lens protein
* 雖然名字有 anaphylatic，但卻不是type 1 hypersensitivity （名字取得不好，易誤會）
=> 反而是 type 2,3,4 hypersensitivity參與機轉。
lens particle glaucoma
cataract extraction殘留cortex，造成發炎及blockage of TM by lens protein。
Phacomorphic glaucoma
lens膨大往前頂，Posterior Pushing mechanism→pupillary block→angle closure glaucoma
ectopic lentis
也會造成angle closure glaucoma with pupillary block
例題：
下列何者主要為angle closure glaucoma ？
A. Phacoanaphylactic endophthalmitis
B. Phacolytic glaucoma
C. Phacomorphic glaucoma
D. Lens particle glaucoma
答： C
NasoLacrimal duct obstruction
Congenital NLD Obstruction
* 50% newborn會有，3-4週時只剩2-6%仍阻塞，其中1/3雙側involve！
* 位置在Valve of Hasner (考！）
* 90%會在一週歲以前自癒。
* 治療方法很多，從observation, topical medicine, massage到DCR都可能
* 其中，probing是很有效的治療，最好在六個月大之前
* 若probing超過12個月才做，會降低成功率！
* probing的時機（最好在六個月前）
1. 小於六個月：若無dacryocystitis，可觀察或做probing
2. 小於六個月：有chronic dacryocystitis，強烈建議probing
3. 小於六個月：有acute dacryocystitis，infection治療好後再probing
4. 大於六個月：仍然強烈建議probing
Acquired NLD Obstruction
* etiology: involutional, infection, inflammation, trauma
* 治療：
1. recent onset: topical 抗生素、steroids, nasal spray
2. persistent : silicone incubation
3. acute dacryocystitis: 避免 irrigation or probing
注意： adult probing只有診斷效果（判斷obstruction site），無治療果。
經驗補充：
一、嬰幼先NLD probing以全身麻醉進行為主，術前應會同小兒科、麻醉科評估身體狀態。
二、或可以chlorohydate進行sedation後加上local anesthesia（在lacrimal sac表面），以local方式進行probing。
* 50% newborn會有，3-4週時只剩2-6%仍阻塞，其中1/3雙側involve！
* 位置在Valve of Hasner (考！）
* 90%會在一週歲以前自癒。
* 治療方法很多，從observation, topical medicine, massage到DCR都可能
* 其中，probing是很有效的治療，最好在六個月大之前
* 若probing超過12個月才做，會降低成功率！
* probing的時機（最好在六個月前）
1. 小於六個月：若無dacryocystitis，可觀察或做probing
2. 小於六個月：有chronic dacryocystitis，強烈建議probing
3. 小於六個月：有acute dacryocystitis，infection治療好後再probing
4. 大於六個月：仍然強烈建議probing
* Valve of Rosenmüller :
位置： common canaliculus進入lacrimal sac的 oblique entrance。
功能： 避免淚水反流入canaliculus
*Valve of Hasner
位置在NLD distal端進下鼻甲處。
七成的新生兒不通！但在6~12個月內通常會自己通。
Acquired NLD Obstruction
* etiology: involutional, infection, inflammation, trauma
* 治療：
1. recent onset: topical 抗生素、steroids, nasal spray
2. persistent : silicone incubation
3. acute dacryocystitis: 避免 irrigation or probing
注意： adult probing只有診斷效果（判斷obstruction site），無治療果。
經驗補充：
一、嬰幼先NLD probing以全身麻醉進行為主，術前應會同小兒科、麻醉科評估身體狀態。
二、或可以chlorohydate進行sedation後加上local anesthesia（在lacrimal sac表面），以local方式進行probing。
美國仙丹–Steroids
Sec. 2 fundamental
* 機轉： 抑制prostaglandin的precurser的synthesis以達到抗發炎的作用
* 副作用：很多，包含改變immune, bone fracture, altered mood, open-angle glaucoma, Cushing syndrome… 重則到death。（Hypertension不是steroids的副作用！不要被騙了。）
* steroids之使用可能導致open-angle glaucoma，小孩子又比大人更容易。
* 使用steroids的原則：先大量使用，再慢慢tapping。
* Dexamethasone 0.1%可升高眼壓達26mmHg，效價很強，要小心。
Sec. 5 Neuro-ophthalmology
依據ONTT
* 對於optic neuritis不可單純給予oral steroids（比不治療還差）
* 對optic neuritis給予high dose systemic steroids對視力預後沒有幫助，但可以加速前兩週的視力恢復。
* 當MRI顯示MS，則打steroids可降低未來發生2nd neurologic events的機率
* 在2年內，IV corticosteroids可降低2nd neurologic events的機率
* 超過2年：IV corticosteroids，無法改善10年後MS發生機會
* 口服prednisolone治療demyelinating optic neuritis會增加recurrence rate，也會增加secondary neurologic events的機率
* ONTT經過追蹤，10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
Overall 發生率：38%
MRI positive者：56%
MRI negative者：22%
* 在demyelinating optic neuritis發生時，MRI表現會影響未來發生MS的機率。
* LHON以corticosteroids治療無效！
Sec. 6 pediatric
* pediatric cataract surgery之後需使用topical steroids及cycloplegics以預防Post. synechiae。
Sec 7. Orbit, plasty
* capillary hemangioma可以intralesional injection of steroid 使其regress，systemic steroids也可以，但systemic administration會有retard growth的副作用而少用。
* corticosteroids對於pseudotumor有效，但不建議用於lymphoproliferative lesion（應該用RadioTheray）
* systemic steroids on TED: 用於有compressive optic neuropathy者，在等待decompression surgery之前使用。
Sec 8 Ext. eye and Cornea
* HSV epithelial keratitis禁用steroids，在誤用steroids後，可能見到dendrite變成geographic更大範圍的分佈。
* herpetic intersitial keratitis使用steroids不屬於禁忌。
* PUK在角膜明顯變薄時，不可以用corticosteroids，因為會抑制collagenase的功能。
* PKP術後的therapy：mainstay是topical corticosteroids(0.1% Dexa, 1% Pred)ointment效果比較不好，不要用。
# 根據HEDS trial
* Topical corticosteroids之給予對於急性期之stromal keratitis具有關鍵性的治療效果。可縮短stromal keratitis的時間
* topical corticosteroids可加速stromal keratitis之復原，並減少治療失敗，但對最終視力無影響
* 根據HEDS trial另一項實驗，HSV iridocyclitis使用oral acyclovir及topical steroids有不錯的效果，但case number不足，未定論。
* 對於已接受局部coritcosteroids及口服trifluridine治療之herpes simplex iridocyclitis患者患者，oral acyclovir應該可減少治療失敗，故建議加入此項治療。
# bacterial keratitis
作用： steroids乃是為了避免neutrophil對corneal stroma的destruction！
動物實驗顯示加入corticosteroids後恢復較好，人類的臨床經驗也是如此。
不過，目前的醫療環境實在太險惡了，用steroids還是得小心再小心，請確認：
* steroids之使用，應等到確定bacteria的種類及確認目前antibiotics有效之後才能開始使用，不可以一開始就使用
* 如果是某些較麻煩的菌種就不要使用（如Pseudomonas…）
* 確認病患可以頻繁回診（24~48小時）且compliance佳才可使用。
dosage: prednisolone 1% Q4H~Q6H，如果反應不錯，24~48小時回診後可再調整為短一點的頻率。
Sec. 9 Uveitis and intraocular tumors
* Toxocariasis在急性期最好使用steroids
* Sympathetic ophthalmia可用 periocular corticosteroid治療
* immunosuppresant及low dose steroids常可有效控制uveitis
* Fuchs heterochromic cyclitis，通常不需用使用steroids治療，自己會好。
* pars planitis在沒有CME等危及視力的狀況下，一般來說不需要steroids治療。
* 對於toxoplasmosis之治療：可以steroids治療anterior uveitis，但禁用periocular debot injection（會降低ocular immune,引起原蟲增生，ARN等可怕的副作用）
=> 不過，在antimicrobial的coverage之下，仍可針對oxoplasmic retinitis使用corticosteroids當做part of the regimen (AAO Sec 6. 15)
★ toxocariasis和toxoplasmosis這兩個名字很像，但前者要用steroids治療，後者不可用steroid injection，考試很喜歡混淆，一定要背清楚！
* severe nodular及necrotizing scleritis的治療以systemic corticosteroids及NSAIDS為主，禁用 periocular debot injection of steroids，因為會引起scleral necrosis及加重epithelial defect。
* fungal endophthalmitis禁用steroids
* APMPPE對systemic steroids反應不佳
* PCNSL用steroid只能改善vitritis，但最後產生resistence而於事於補。
* JRA患者若只有moderate AC flare，沒有cells→不需使用steroids
* Herpes simplex keratouveitis → 可用steroids合併antiviral agents，可降低症狀並改善癒後
* 對於corticosteroids反應不佳之vitritis，應考慮malignancy之可能。
Sec. 10 Glaucoma
Longterm Steroids使用可造成open-angle glaucoma （如：兒童氣喘口服類固醇亦可能）
Sec. 13 Refractive surgery
LASIK後發生DLK
若在stage 1-2，主要是使用topical steroids
stage 3-4就要relift and irrigation
（補充–DLK分期： 1:peripheral WBC, 2:central WBC, 3:visual axis WBC, 4: permanent scarring or corneal melting. ）
* 機轉： 抑制prostaglandin的precurser的synthesis以達到抗發炎的作用
* 副作用：很多，包含改變immune, bone fracture, altered mood, open-angle glaucoma, Cushing syndrome… 重則到death。（Hypertension不是steroids的副作用！不要被騙了。）
* steroids之使用可能導致open-angle glaucoma，小孩子又比大人更容易。
* 使用steroids的原則：先大量使用，再慢慢tapping。
* Dexamethasone 0.1%可升高眼壓達26mmHg，效價很強，要小心。
Sec. 5 Neuro-ophthalmology
依據ONTT
* 對於optic neuritis不可單純給予oral steroids（比不治療還差）
* 對optic neuritis給予high dose systemic steroids對視力預後沒有幫助，但可以加速前兩週的視力恢復。
* 當MRI顯示MS，則打steroids可降低未來發生2nd neurologic events的機率
* 在2年內，IV corticosteroids可降低2nd neurologic events的機率
* 超過2年：IV corticosteroids，無法改善10年後MS發生機會
* 口服prednisolone治療demyelinating optic neuritis會增加recurrence rate，也會增加secondary neurologic events的機率
* ONTT經過追蹤，10-year risk for developing MS after isolated optic neuritis
Overall 發生率：38%
MRI positive者：56%
MRI negative者：22%
* 在demyelinating optic neuritis發生時，MRI表現會影響未來發生MS的機率。
* LHON以corticosteroids治療無效！
Sec. 6 pediatric
* pediatric cataract surgery之後需使用topical steroids及cycloplegics以預防Post. synechiae。
Sec 7. Orbit, plasty
* capillary hemangioma可以intralesional injection of steroid 使其regress，systemic steroids也可以，但systemic administration會有retard growth的副作用而少用。
* corticosteroids對於pseudotumor有效，但不建議用於lymphoproliferative lesion（應該用RadioTheray）
* systemic steroids on TED: 用於有compressive optic neuropathy者，在等待decompression surgery之前使用。
Sec 8 Ext. eye and Cornea
* HSV epithelial keratitis禁用steroids，在誤用steroids後，可能見到dendrite變成geographic更大範圍的分佈。
* herpetic intersitial keratitis使用steroids不屬於禁忌。
* PUK在角膜明顯變薄時，不可以用corticosteroids，因為會抑制collagenase的功能。
* PKP術後的therapy：mainstay是topical corticosteroids(0.1% Dexa, 1% Pred)ointment效果比較不好，不要用。
# 根據HEDS trial
* Topical corticosteroids之給予對於急性期之stromal keratitis具有關鍵性的治療效果。可縮短stromal keratitis的時間
* topical corticosteroids可加速stromal keratitis之復原，並減少治療失敗，但對最終視力無影響
* 根據HEDS trial另一項實驗，HSV iridocyclitis使用oral acyclovir及topical steroids有不錯的效果，但case number不足，未定論。
* 對於已接受局部coritcosteroids及口服trifluridine治療之herpes simplex iridocyclitis患者患者，oral acyclovir應該可減少治療失敗，故建議加入此項治療。
# bacterial keratitis
作用： steroids乃是為了避免neutrophil對corneal stroma的destruction！
動物實驗顯示加入corticosteroids後恢復較好，人類的臨床經驗也是如此。
不過，目前的醫療環境實在太險惡了，用steroids還是得小心再小心，請確認：
* steroids之使用，應等到確定bacteria的種類及確認目前antibiotics有效之後才能開始使用，不可以一開始就使用
* 如果是某些較麻煩的菌種就不要使用（如Pseudomonas…）
* 確認病患可以頻繁回診（24~48小時）且compliance佳才可使用。
dosage: prednisolone 1% Q4H~Q6H，如果反應不錯，24~48小時回診後可再調整為短一點的頻率。
Sec. 9 Uveitis and intraocular tumors
* Toxocariasis在急性期最好使用steroids
* Sympathetic ophthalmia可用 periocular corticosteroid治療
* immunosuppresant及low dose steroids常可有效控制uveitis
* Fuchs heterochromic cyclitis，通常不需用使用steroids治療，自己會好。
* pars planitis在沒有CME等危及視力的狀況下，一般來說不需要steroids治療。
* 對於toxoplasmosis之治療：可以steroids治療anterior uveitis，但禁用periocular debot injection（會降低ocular immune,引起原蟲增生，ARN等可怕的副作用）
=> 不過，在antimicrobial的coverage之下，仍可針對oxoplasmic retinitis使用corticosteroids當做part of the regimen (AAO Sec 6. 15)
★ toxocariasis和toxoplasmosis這兩個名字很像，但前者要用steroids治療，後者不可用steroid injection，考試很喜歡混淆，一定要背清楚！
* severe nodular及necrotizing scleritis的治療以systemic corticosteroids及NSAIDS為主，禁用 periocular debot injection of steroids，因為會引起scleral necrosis及加重epithelial defect。
* fungal endophthalmitis禁用steroids
* APMPPE對systemic steroids反應不佳
* PCNSL用steroid只能改善vitritis，但最後產生resistence而於事於補。
* JRA患者若只有moderate AC flare，沒有cells→不需使用steroids
* Herpes simplex keratouveitis → 可用steroids合併antiviral agents，可降低症狀並改善癒後
* 對於corticosteroids反應不佳之vitritis，應考慮malignancy之可能。
Sec. 10 Glaucoma
Longterm Steroids使用可造成open-angle glaucoma （如：兒童氣喘口服類固醇亦可能）
Sec. 13 Refractive surgery
LASIK後發生DLK
若在stage 1-2，主要是使用topical steroids
stage 3-4就要relift and irrigation
（補充–DLK分期： 1:peripheral WBC, 2:central WBC, 3:visual axis WBC, 4: permanent scarring or corneal melting. ）
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