Phlyctenulosis 皰性角結膜病

* 對S. aureus cell wall的過敏反應，對steroids反應良好，視病因也可能需要用一點antibiotics
* 屬於type 4 allergy (T cell-mediated hypersensitivity)
* 在已開發國家通常是S. aureus造成。未開發國家營養不良的小朋友可能由M. tuberculosis造成
* 其它如Clyamydia, candida, adenovirus, HSV也可能引起 （看看就好…）
* 通常單側發生，最常出現於limbus, bulbar conjunctiva
* Conjunctiva不會產生scarring !! （是corneal scarring，而非conjunctival scarring）
* Bilateral limbus-based fibrovascular corneal scarring（inferior比superior多）
→暗示先前可能有phlyctenulosis
* 可能造成corneal thinnng，很少會perforation

治療原則：類固醇與抗生素（口服、藥膏）同時使用，加強眼瞼衛生照顧

參考AAO BCSC Sec. 8
補充中文版： http://blog.udn.com/jnwu/3310046
ICD9: 370.31

中央角膜厚度眼壓速算法 （CCT VS IOP）

Central Corneal Thickness會影響IOP測量是眾所皆知的事實

在門診遇到高眼壓病患，常需要得到IOP後還原「真實眼壓」 （理論上是「較接近真實」）

尤其當前Refractive Surgery風行，民眾對青光眼的認識愈來愈多

眼科醫師應該要能夠快速了解病患的「真實眼壓」以利臨床判斷與病人溝通。


上圖是 Dresdner Correction Table，可對圖內插外插得到校正眼壓

在此本人提出一個簡單公式：

Corrected IOP = Measured IOP + (550-CCT)/100 * 4

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

中文版本：

校正眼壓 = 測量眼壓 + (550-中央角膜厚度) 除以一百 再乘以四

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上面這個公式是以角膜厚度 550um 當成標準厚度，往上每增加100um就會高估4mmHg，因此需要減去4mmHg得到校正眼壓，反過來說，每往下減少100um就會低估4mmHg，因此要加上4mmHg以還原眼壓。

口訣如下：

五百五十當標準，厚度一百影響四，太厚要減太薄加，口木發明好公式。

（PS:最後一句純為了押韻）

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大家可以試試看，把不同的厚度代進去公式，確實與上表得到的結果非常接近。

從此之後，在看診時，只要有CCT的資料，就可以用心算告訴你的患者： 你的真實眼壓是多少 …

有這樣的實力，病患絕對會對你刮目相看喔！

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牛刀小試一：

Q: 26歲男性，以applanation量得右眼眼壓25mmHg,pachymetry測得其中央角膜厚度為700um，請問下列何者較接近其真實眼壓？

(A) 27 (B) 23 (C) 31 (D) 19

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答： D

將數據代入口木公式：

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

IOPc = 25 + (550-700) * 0.04 = 25 - 6 = 19

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牛刀小試二：

Q: 30歲女性，開過LASIK，以applanation量得左眼眼壓18mmHg,pachymetry測得其中央角膜厚度為450um，請問下列何者較接近其真實眼壓？

(A) 20 (B) 16 (C) 22 (D) 14

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答： C

將數據代入口木公式：

IOPc = IOPm + (550-CCT)* 0.04

IOPc = 18 + (550-450) * 0.04 = 18 + 4 = 22

PC IOL subluxation

Management of PC IOL subluxation

Pre-OP photo:



Ruptured posterior capsule, broken zonule .. Orz

Management:

1. Suture IOL
2. Replacement to AC IOL.

I choose the latter.




Surgical Procedures:

1. Bridle suture on SR.
2. Create conjunctival Flap (upper 90 degrees).
3. Create 5.5mm EC wound (2 plane)
4. Inject Viscoelastic agent to protect endothelium
5. pull out the subluxated PC IOL by hook.
6. Inject Myopstat to constric pupil.
7. Implant the AC IOL.
8. Perform Surgical Peripheral Iridotomy on 12 o'clock
‎9. Suture the EC wound by 10-o nylon.
10. Use I/A to remove viscoelastic agent.

BTW, complicated recurrent pterygium was also treated in the same eye.

近年眼科專科醫師名單

（由網路公開資訊整理而得，若有錯誤敬請告知）

97年度眼科專科醫師甄審合格名單：

陳冠潔 蔡佳容 楊茹雯 何佳靜 蔡紫筠 張佩珍
張文瑞 陳清龍 黃志訇 蔡明輝 俞函杰 王騰毅
蘇柏方 黃靖雅 劉怡君 羅云婷 薛珮吟 陳筱諺
郭芝岑 林峰祺 劉音慈 崔永平 蔡家旻 王瀚生
李佳玲 黃昱勳 黃松盈 曾柏宸 黃德光 陳孟德
陳彥名 陳慶隆 陳宥蓁

共33名（眼專醫字第1564－1596號）

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96年度眼科專科醫師甄審合格名單：

吳孟儒 陳祐瑲 劉美伶 胡信傳 鄭聖甫 陳怡豪
程羽嬿 林主國 彭裕泰 徐敏文 陳柏舟 黃詩瑋
解佳霖 葉育誠 黃鐘瑩 林友祺 劉智誠 盧兆功
楊怡慧 蔡俊斌 劉育舒 黃天恩 邱育德 鄭如娟
陳沛仁 羅育倫 施智偉 劉珍吟 何明山 羅英源
王俊琪 王馨慧 許峰銘 陳伯卿 李 嵐 林家賢
黃聖揚 吳怡頡 蘇國豪 陳宜信

共40名（眼專醫字第1524－1563號）

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95 年10 月5 日衛署醫字第0950214339 號公告

王宗仁 吳沛倫 楊國灝 李思慧 王律鈞 李振東
黃尊新 鐘珮禎 楊博閔 林穎正 賴柏宇 張芳綾
孫善文 陳昶齡 林志雄 杞孟衿 黃釋緣 花彗芝
林治文 許繽如 張珮瑤 郭淑貞 胡進忠 凃俊銜
謝文偵 林泰志 李仲哲 沈佳蓉 林孟穎 李秉勳
金正詔 林文宏 陳峙文 王建勛 蔡曉萱 劉揚偉
林恒如 林耀華 蔡馨儀 張庭嘉 林穎詳 蕭志賢
莊富修 王甯加 鄭凱駿 陳萬英 陳昭勳 黃修眉
張嘉仁 陳介任

共50 名（眼專醫字第1474－1523 號）

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94年度眼科專科醫師甄審合格名單：

94年10月31日衛署醫字第0940221008號公告

楊 嶺 謝旭峰 李昇達 林穎新 林憲忠 陳筱莛
邵儀菁 陳建壬 王南凱 彭義傑 王馨凰 馮士釗
蔡健光 沈昌義 邱之彥 蘇姵元 胡佩欣 林怡汝
吳智為 梁章敏 江鈞綺 薛群美 張立群 黃恬儀
吳劍男 楊凱翔 沈筠惇 鄭仁傑 吳憲德 郭哲暐
彭凱鈴 鄭永熛 鄭碩方 林妍青 林祐詩 蔡紫薰
王崇安

共37名（眼專醫字第1437－1473號）

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93年10月19日衛署醫字第0930040274號公告

93年度眼科專科醫師甄審合格名單：

陳逸川 王錦銘 曾世羽 陳映如 張祐誠 林怡瑩
蕭雅娟 方詩婷 李志昭 林文弘 蔡伯宗 張華明
羅仕華 鍾佳宏 林玉凰 林樂天 陳彥伯 周盟超
徐旭亮 周崇龍 陳雲濤 洪美情 梁智凱 宋穗佳
唐甄蔚 郭明澤 施君達 王馨儀 柳逸嫻 劉峻正
葉伯廷 張璟育 晏彰 周師宇 徐祥凱 洪聖德
白珮臻 周俊志 張志成 盧武聰 鄭 銳 鄭力升
呂永堅 孫逸珍 江尚宜 蔡文淵 周慈芳 黃子倫
王劭逸 陸振邦 宋國上 謝易庭 張欣怡 陳泓橋
吳俊華 蕭景星

共56名 (眼專醫字第1381~1436號)

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八十九年度眼科專科醫師甄審合格名單：

廖旭彬 劉俊宏 郭翰欽 林建雄 吳淑雅 曾崇彥
孫銘輝 郭鳳如 楊鈺城 張義昇 汪志舜 陳國樑
李尹暘 胡兆宇 劉世琪 吳俊穎 王偉勳 方怡謨
李世偉 范國良 邱欣玲 夏煒瑋 劉其璋 劉享明
陳　烜 陳慧娟 賴威廷 陳志信 王裕煒 陸志濠
吳佩昌 王嘉康 蔡維中 賴麗如 張雯惠 李原傑
王順弘 林純如 林娟宇 林彥君 李怡芬 凌育安
黃聖鵬 呂姿瑢 張雲翔 胡裕昇 林宜蓉 何義文
戴文瑛 林明慧 劉宛成 鄺冬梅 劉崇祺 徐加容
汪正光 莊奇敏 徐維成 張智為 陳逸寧 呂榮祥
蔡秀秀 王璋驥 劉光洪 陳柏宏 田世豪 蕭裕泉

共六十六名 （眼專醫字第1160~1225號）

後生眼醫生死錄(4)–Laser Epilation

倒睫毛有很多治療方法

Manual Epilation最常見。如果是Entropion可以用手術解決

但少數幾根的Trichiasis/Dystrichiasis，雷射是個不錯的方法

書上說雷射的好處是Highly Selective, 但Recurrence Rate高

比起Cryopexy, Diathermy，其實Laser還是很有優勢

我試著改變一些參數與做法，目前做起來的效果還不錯，提供給各位參考

陳祐瑲醫師雷射實錄

機器： 532nm Nd:YAG thermal laser （亦可以Argon, Diode , Ruby等熱型雷射施打）

參數：

Spot Size: 75um (新手可從125~200um開始）
Energy: 100~300mW之間（通常在150~200之間睫毛可燒起來即可）
Duration: 100ms (新手可選150~200ms，反應太強可調至50~75ms）

方法：

一、麻醉： 可先使用Xylocaine Jelly塗抹lid margin（或塗至Cul-de-sac）吸收十分鐘。或可以Alcaine塗至綿棒上塗抹lid margin。

二、把slit lamp的focus對準目標毛根，調整aiming beam的focus至spot size最小

三、不需事先修剪睫毛，直接以Laser spot對準hair root，打一兩發就會斷掉，對著剩下的毛根，一路往hair follicle打進去，深入follicle燒入為止。

四、反覆施打各根需要治療的trichiasis（沒錯，一根一根燒 … 真是苦差事）

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Post-Treatment:

若病患無不適，不需任何藥物，或可以combine corticosteroid+antibiotics ointment帶回塗抹。

若能量控制適中，術中應不會感覺疼痛。若年輕患者容易緊張敏感，可以加強術前麻醉，並且把雷射的SS調小、能量調低、Duration調短，增加發數頻率以減少不適感。

只要頭能穩定靠上slit lamp，皆可施打，目前個人最小患者為9歲。

理論上可以一個月為療程，每週回診一次，一個月完成四次療程，治癒率八成以上。

或可每兩週回診一次，視需要決定療程。

通常需要三至四次才可能根治（倒睫不再生長），少數病患一至兩次即可治癒。

反應較差者需六至八次才能治癒。

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番外篇：

對於色素較淡的Dyschiasis，可能因缺melanin非常難燒，可把能量調大也許可以燒得動。或可以Nd:YAG photodisruptive laser對準毛根做ablation，把follicle露出之後，即可以Thermal Laser做photoablation，此為替代方法。

副作用： 對患者幾無副作用，唯一的副作用就是病患治好後，就再也不需要回來拔睫毛。

眼窩結核–Ocular Tuberculosis

Ocular Tuberculosis – OTB

流病：

未開發國家：結核疫區
開發中國家：都市內貧民區
近來報告以children居多

好發： HIV, immune compromised

傳佈：
hematogenous route from pulmonary focus （多）
tuberculous sinusitis （少）

症狀： Proptosis, motility dysfunction, bone destruction, chronic draining fistula.

「單側」發病居多！

容易與orbital malignancy混淆
誤診為Pseudotumor而用corticosteroids可能加重病程


Diagnosis:

Skin test, FNAB with culture early for diagnosis.
Acid-fast bacilli from pathological sepcimens（困難）

病理： Chronic inflammatory process: periositits (Cold Abscess)
caseating necrosis, epitheloid cells, Langhans giant cells.

治療： Antituberculous medical therapy.

後生眼醫生死錄(3)–Acute Glaucoma

Acute Glaucoma大家在住院醫師時期已經處理到閉著眼睛都會醫了

不過升格為主治醫師後，懞懂的幸福日子很快過去，

約莫在夜診快要happy下班時，診間突然飄來一陣低氣壓，

原來 … 桌上出現一張轉診單

「敬會高診」大醫師： IOP > 60 … 學生 XXX 敬上。

這時該怎麼辦 ？ 再「敬會高診」到更大的Center嗎 ？

身為21世紀刻苦耐勞不怕死不怕難的眼專醫師，

當然要力守四行倉庫，把楊老妹妹的眼壓降到個位數才夠威囉 …

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Angle closure glaucoma

Clinical sign: corneal edema + mid-dilated pupil + high IOP + Shallow AC

以身材矮小的老太婆最常見，而且通常有失眠多慮的問題。
要先問過其它physical condition（CV,pulmonary,renal…）

impression為pupillary block造成acute attack，開始治療：

Medical Management

主力坑殺散戶有三訣： 養、套、殺！

治療青光眼也有三訣： 點、吃、打！

點藥：
Isoptocarpine 2% (1%亦可）→ 10分鐘點一次，半小時內點三次（因為快下班了）
Timolol stat點兩滴（因為第一滴病人一定會眨眼，點不準流出來）
前者增加房水排出，後者減少分泌，理論上完美。
因為ACG會有AC reaction，所以理論上不應該用progstaglandin（Xalatan）以免增加發炎。

吃藥： Diamox 1# stat

打藥： Mannitol 1pack stat full run

Mannitol對所有型式的青光眼都有效果，可能一打就暫時緩解pupillary block，病人回家之後，睡到半夜頭又痛 … 一路忍到天亮，又找到你的門診… （沒事開那麼多診幹麼？ 當7-11店長賣關東煮啊 ？）

「醫生，沒效耶 … 怎麼辦 ？」

要再敬會高診給自己的老師嗎 ？

身為21世紀的眼科金鋼戰士，其實堅強一點，you can make it …

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Procedure:

如果青光眼三訣「點、吃、打」都無效 …

其實還有幾個另解：

1. Ocular Massage: 用Gonio lens去compression前房，每壓十秒鐘放開個兩秒鐘，反覆做個七次，經過頭七，說不定就可以看到pupillary block解開，房水從後房源源不絕湧出，彷彿千年幽谷埋地小溪瞬綻光芒… 又好比隱居深山的絕世美女回眸一笑 … 啊！ 真好 …。 萬一經過二七、三七，乃至於經過七七四十九次化骨綿掌、耗盡內力依然無法解除封印 … 那只有兩個選擇：

開金手指、或開外掛…

2. AC tapping (Paracentasis) 18禁…非誠勿試！

前房放水，絕對不是打放水球 … 而是真心誠意地想為病人吹彈可破的眼球找到最後一線生機
如果前房還有一點空間，也許可以冒險一試：
若病患的Meibomian discharge很多，可以先用sinomin洗一洗，可預防性滴用抗生素
1CC insulin空針+27號針頭（拔掉抽管）
點上alcaine（最好是新開的），過一至兩分鐘後，從limbus水平進針
（注意不要往下戳到lens或iris/ciliarybody），亦不要一直往前傷到corneal endothelium
待針頭進到AC後，aqueous humor即會流出，此時pupil會動一下，後房水即會流出，pupillary block解除，病患就可以回家睡覺。開diamox回家吃，明天再回來打LPI即可。

有時前房極窄，甚至出現iris-cornea touch (total synechia) 所以進針眼度非常困難，最好等點藥、吃藥、mannitol打過、，AC depth增加後再觀察是否進行AC tapping。若仍無法tapping，只好求助於雷射。

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Laser Procedures：

1. Nd:YAG laser peripheral iridotomy： 在急性期因為corneal edema及pupil dilation，週邊虹彩很厚，加上前房很淺，所以LPI成功率很低（除非你找到iris隱溝，可能一打就通，不妨一試）。另要注意，如果病患是NVG（通常有DM、CV病史），可能一打LPI就大出血，愈搞愈糟 … 所以通常不建議在急性期打LPI。

2. ALPI： Argon Laser Peripheral Iridoplasty。 一般用來治療 plateu iris，其實拿來治療acute angle closure glaucoma with pupillary block也滿有效的 …

做法： Argon Laser (Greeen 532波長）直接對準peripheral iris發射
Setting:
spot size : 200~500um （正常打500，急性期可設到200）
energey: 100~200 mW （先從小能量開始試，沒反應再往上調，spot size愈小能量要調愈低）
duration: 50ms ~ 100ms （先從最小duration開始試）

原理： iris的melanin吸收Argon能量，會轉成熱能，laser spot會收縮，可牽動pupil margin而break down pupillary block，亦可deepen Gonio

若可以，則在每個quadrant各打4~5個點即可，共打16~20個點



注意，如果有angle synechiae，最好往mid-peripheral有AC depth的地方打，以免傷到corneal endothelium，等AC depth慢慢恢復，再打到iris root（Cover Gonio區）

ALPI雖鮮少第一線用於acute angle closure glaucoma，但在傳統治療無效，LPI又暫時無法打通時，不妨一試。

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話說患者隔天pupil縮回來，眼壓回穩，你開心地迎接她的到來，可別忘了iridotomy還是想辦法要打通。

Nd:YAG Laser Iridotomy：

因為剛acute attack過，又點過pilocarpine等藥水，所以眼睛通常顯得非常inflammed，此時打LPI遇到hyphema的機率不少。這時可選擇打lower portion的LPI，以免打在上方遇到hyphema比較難處理。

預防方法： 可先用Argon laser在準備打LPI的地方先燒過，設定與方法同ALPI（若未做ALPI也可以順便做，），一方面可先shrink iris vessels，另一方面也可以把iris stroma燒薄，等一下再打LPI就不容易出血，打幾下就通了，成功率大增。

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若病患因為acute attack造成iris sphincter damage，無法縮瞳，則LPI極難打通，即便眼前眼壓正常，日後不出七七四十九天，必然再次acute attack … 此時開金手指加外掛都無法抵抗敵方強大黑暗勢力 …

答案只有一個 …

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Surgical Treatment:

Trabeculectomy + MMC soaking

是的 … 開Trabe …

反正就是把conjunctival剪開，scleral flap掀起來，Mitimycin-C泡一泡，從Trabecular meshwork的地方畫一刀，punch咬一口吃一個洞，iris拉出來剪個surgical PI，最後再把scleral flap和conjuntival bleb縫起來 …

Youtube手術影片


（工欲善其事，必先利其器，記得花個把萬買支好punch，差很大！）

Key: 若擔心Trabeculectomy後發生hypotony, flat chamber併發症，可在Trabeculectomy口、或flap下、或bleb內打一些viscoelastic agent（若大量直接灌在前房裡比較容易發生術後高眼壓）

如果Trabeculectomy也失靈 ？

再來就不是金手指的問題了，你真的遇到難搞的Glaucoma， such as ：
Uveitic glaucoma, Neosvascular Glaucoma, Traumatic Glaucoma, Malignant glaucoma 等

如果是lens swelling造成的青光眼，可從lens extraction著手，
不然就要考慮Tube shunt insertion（Ahmed valve implant）

如果沒有visual potential，最後只好用Laser burn或cryotherapy去破壞ciliary body凍結眼壓。

以上整理個人淺薄心得，僅供參考。

祈各位先進不吝指正教導！