胚胎

網膜虹睫表神經； 外肌外鞏血內皮。
水晶表角結膜淚； 其它都在神經脊。

七言絕句： 好詩！

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外胚層 (Ectoderm)

表面外胚層 （Surface ectoderm）
Lens
Corneal epithelium
Cojunctiva
lacrimal glands cells

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視經外胚層 (Neuroectoderm )

optic nerve
Retina (RPE and neurosensory retina)
ciliary epithelium (pigmented and nonpigmented)
Iris muscle : sphincter and dilator
Iris epithelium

神經外胚層–由後往前：
optic nerve→retina→ciliary epithelium→iris muscle+epithelium

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神經脊( Neural crest)

sclera（teporal之外的大部份）
choroid
stroma of iris
corneal stroma+endothelium
trabecular meshwork
Ciliary muscle

=> cornea,iris,choroid，stroma都在neural crest！

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* 中胚層 (Mesoderm)
構成：
眼外肌的muscle fiber （sheath與tendon屬於neural crest）
sclera的temporal portion （sclera的其它部份由neural crest構成）
眼部血管的endothelial lining

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器官整理：
* cornea
epithelium – surface ectoderm
stroma and endothelium – neurocrest

* sclera
temporal portion–mesoderm
其它部份–neural crest

* optic nerve：neuroectoderm

* extraocular muscle
belly – mesoderm
tendon and sheath – neural crest

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Uvea

* Iris
 Iris muscle (dilator/sphincter)/epithelium – neuroectoderm
 Iris stroma–neural crest

* Choroid – neural crest

* Ciliary muscle – neural crest
 Melanocyte – neural crest
 Trabecular meshwork – Neural crest

* Lens – surface ectoderm

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* vitreous–mesoderm + surface ectoderm + neuroectoderm （只差沒有neural crest→因為vitreous沒有 stroma）
* Retina–neuroectoderm
* RPE–neuroectoderm

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Anterior chambers 的形成是經由Neural crest cells migrate分化而來
第1波：形成corneal endothelium（1內）
第2波：形成iris, 部份papillary membrane（2彩）
第3波：形成Keratocytes（3角）

口訣： 跳土風舞：「前一二三…向內踩腳」… 1內，2彩，3角

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lens embryology:

22天–optic primordium
25天–optic vesicle
27天–lens plate
29天–lens pit
33天–lens vesicle且同時optic vesicle →2 layered optic cup
40天–來至後方的cells elongated→primary lens fiber(embryonic nucleus)→7週至8個月→來至equator的epithelium分化成secondary lens fiber→fetus nucleus

suture–由於lens由外向內分泌fiber，當前後cells相會時，則形成suture，在8週時可見到前有正立Y，後有倒Y結構（前正後倒）

Tunical vasculosa lentis – 分成：
Ant. vascular capsule
 來自long ciliary a.
 形成pupillary strand
 Capsulopupillary portion
Post. vascular capsule
 來自hyaloid a.
 形成Mittendorf dot

zonular fiber在3個月大時由ciliary epithelium來
congenital aphakia – 分primary (根本沒發育)及secondary(發育後又absorb掉)

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* Mesenchymal structures of the head, including the eye, are all derived from "a combination of neural crest cells and mesoderm"

* The mesoderm gives rise to all vascular endothelia, all extraocular muscles, and temporal sclera

怪怪洋名「辛左恩」–Syndrome

* Anton syndrome–雙側occipital infarction後仍聲稱可見到東西

* De Morsier syndrome （Septo-optic dysplasia）
Optic nerve hypoplasia
Midline CNS deformation
→ Absent pellucidum , corpus callosum agenesis
Pituitary dysfunction
→ Pituitary dwarfism , hypothyroidism

* Balint syndrome→會有optic ataxia（無法將眼球移到想看到的物體上），主要的lesion在post. parietal lobe

* Charks, Bonnet syndrome–hallucination和partial visual loss有關

* Crouzon syndrome：Brachycephaly (bilateral suture closure)
 有proptosis, midface hypoplasia，造成malocclusion
 有突眼 → corneal ulcer稱為parrot break，無syndactyly！

* Down syndrome：Trisomy 21

* Foster-Kennedy syndrome：由IICP造成optic atrophy，視力正常

* Pseudo-Foster-Kennedy syndrome (PFK syndrome)：一眼出現atrophy，另一眼disc edema，則稱之。AAION造成之PFK syndrome，會影響視力。

* Gerstmann syndrome：看東西只看一半（hemineglect），無法分辨數字→dominant parietal lobe lesion

* Kohn-Ramono syndorme: 3q13, AD. ptosis, microcornea, strabismus, deofrmed ear, blepharophimosis, epicanthus inversus

* Klippel-Trenaunay-Weber syndrome：Sturge-Weber syndrome有trunk侵犯者稱之。
* Lowe syndrome (Oculocerebral syndrome)：會有眼病變（白內障）、腎病變（血尿蛋白尿等）、腦病變（metal retard），X-link。

* Louis-Bar syndrome： Ataxia-telangiectasia (AR)，在Chr. 11，與DNA repair有關，Leukemia, lymphoma機會也會上升

* Mobius syndrome
 Lesion在pons
 Aplasia of 6th nerve nucleus及雙側facial palsy,
 6th n. nucleus不僅管同側眼球abduction，同時還透過MLF管對側的adduction

* Parinaud syndrome（即Pretectal syndrome/ dorsal midbrain syndrome)
 lid retraction (Collier)
 convergence-retraction nystagmus
 saccadic paresis of upgaze (absent upgaze)

* Riley-Day syndrome又叫familial dysautonomia
=> 即先天性的自律神經失調，會有tear production減少及neurotrophic keratitis的情形；造成corneal dryness→recurrent corneal erosion→ cornea scarring

* Sturge-Weber syndrome(Cerebrofacial angiomatosis )會有POAG, seizure，Port-wine, choroidal hemangioma, cerebral calcification。

* Wallenberg syndrome：Vestibular imbalance來自stroke of lateral medulla

* Wyburn-Masson syndrome (Racemote angioma)。病理： intracranial + retinal AVM，非遺傳，好發optic disc, retina血管不會leak。

Retinoblastoma大集合

兒童最常見的眼內惡性腫瘤

發生率1/15000，
一歲前診斷多為家族性(hereditary)且雙側性case
1-3歲診斷多為單側且sporadic case，5歲以後則少見

Retinoblastoma最常見的initail sign為「白瞳」 → leukocoria
而20%有strabismus

D/D: Coats disease(最像Retinoblastoma), PHPV, ROP, Cataract, Toxocariasis, RD, VH…等等。

生長方式
endophytic growth （有vitreous seeding）
或exophytic (可能像Coats disease，有大量exdudative RD)

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* 用CT可「輔助診斷」；不可做biopsy，因為tumor會seeding （重要！常考！）
* pre-treatment imaging modality: 用MRI及ultrasound of the head and neck（因為可避免CT的radiation）。

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Rb gene異常，位於13q14

60%非遺傳， 40%遺傳 （重要！常考！）
65%單側, 35%雙側 （重要！常考！）

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可用neuro-specific enolase, rod-outer segment photoreceptor-specific S antigen及 rhodopsia染色

tumor cell分泌 interphotoreceptor retinoid bindingprotein
細胞可見到necrosis及calcification

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Retinoblastoma可見到的組織型態：

1. Fleurette:
=> 一群rod及 cone的inner segment聚集
=> 分化程度比Flexner-Wintersteiner rosette還高
口訣： Flute-inner-highly differentiated （笛子含在嘴巴裡用力吹出高音）

2. Flexner-Wintersteiner rosette:
=> 除了可見pineoblastoma外，不會在其它neuroblastic tumor見到
=> 是一種retinal differentiation的表現（最常見的一種）
=> 不是primitive ganglion cells！
口訣： Winter-Pine（冬天的松果是松鼠唯一的食物，除此之外，再沒找到其它的食物了）

3. Homer-Wright rosette：
=> 無retinal分化表現
=> 可在其它neuroblast tumor找到(medulloepithelioma）
口訣： Homer-blaster （洋基隊的炮手打出全壘打）

分化程度： Fleurette > FW rosette > HW rosette ( 口訣：FFWW )

* 但是這三種rosette跟預後無關！
=> Retioblastoma的預後與optic nerve是否有involvment有關

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Retinocytoma
* 有人認為可視為retinoblastoma的良性表現（同樣的gene loci,Rb gene的問題）
* 會有Fleurette（photoreceptor之分化）

retinocytoma 與 retinoblastoma不同之處
* retinocytoma細胞質多且核分布較均
* retinocytoma可見到calcification，但通常不會有necrosis

retinoblastoma合併的secondary malignancy為osteosarcoma且和是否有做external beam radiation會增加其發生

medulloepithelioma (dikytoma)
* 通常來自cilliary body nonpigment epithelium
* tumor cell會呈現ribbon like structure
* 也可見Homerwright rosette
* malignant medulloepithelioma若lesion還在眼內通常還算benign course

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親人沒有retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： < 1%
一親人有單側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 7~15%
一親人有雙側retinoblastoma，小朋友有retinoblastoma的機會： 45%

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親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 67%
親人沒有retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則bilateral的機會： 33%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 15%
一親人有bilateral(或unilateral)retinoblastoma，若其孩子有Retinoblastoma，則unilateral的機會： 85%

新發現的retinoblastoma之中，只有5%有family history

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結論：
1. 如果父母之中都沒有retinoblastoma，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （單側>雙側）
2. 只要父母之中有retinoblastoma，不論是單側或雙側，則患童之中，單側的機率就是15%，雙側的機率就是85% （雙側>單側）

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Therapy

* Enucleation
主要用於large unilateral tumor, 約95%以上cure rate，但若cutend有tumor則預後不好

目前還是最常用的治療方法！

* R/T：reitnoblastoma對R/T很sensitive， 但若1歲以下小孩做R/T可能會誘發secondary tumor risk (osteosarcoma)

* Plaque radiotherapy：侷限 < 16mm base diameter及thickness < 8mm 可用

* Cryotherapy and laser photoablation： 3.5~4.5mm base有效

治療後可能留下type 1（calcified mass）或type 2 （translucent grayish lesion）和未治療tumor難分

最常轉移部份：orbit, CNS, cranium

單側病患有20% fellow eye也會有，自4月follow一次到3-4歲，然後6月follow一次到6歲大

Thyroid Eye Disease

名號功德不可思議！

Graves eye disease的別名（都代表同一個疾病）
1. Graves Ophthalmopathy
2. von Basedow eye disease (歐洲較常用)
3. Thyroid Ophthalmopathy
4. Thyroid Associated Ophthalmopathy (TAO)
5. Thyroid Eye Disease (TED)

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主要因為有TSH-receptor stimulating immunoglobulin
佔了85% thyrotoxicosis
作用於fibroblast上
會分泌Glycosaminglycan，使tissue swelling

女性比男性多六倍 ( TED ♀ > ♂ – 7 : 1 )
Ophthalmopathy程度高低與 T3 / T4 level 無關！
Ophthalmopathy程度高低與 TSH receptor Antibody(Ig) level 有關！

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TED的表現：

* 「Eyelid retraction」是 Graves disease最常見的特色 (90%) ~重要！

* 其它：
exophthalmos 60%, 眼外肌影響 40%, optic nerve dysfunction 6%

complete TED:上述所有症狀皆俱者，加上hyperthyroidism：只佔5%
Thyroid function normal者：仍可能有TED

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Grave’s ophthalmopathy
最常影響的眼外肌： MR, IR
最少影響的眼外肌–lateral rectus
=> 眼外肌的enlargement呈fusiform, 而且spares the tendons（重要！）

四條直肌受TED影響的順序： IR→MR→SR→LR
口訣： I'm Super Lady （Thyroid Eye的大眼妹）



TED是成人單側或雙側之proptosis的最常見原因，也是兒童雙側proptosis的最常見原因。（兒童單側：cellulitis）

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
Smoking 會惡化Graves disease
抽煙量和其惡化程度呈正比

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Surgical treatment of TED （依順序由先而後） 口訣：窩→肉→皮 (由深處往淺處做)
 orbital decompression （窩）
 strabismus surgery （肉）
 eyelid surgery （皮）

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systemic steroids on TED

 用於有compressive optic neuropathy者
 在等待decompression surgery之前使用

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TED Surgical indications （口訣：COP）

1. Corneal exposure
2. Optic neuropathy
3. Proptosis

眼表面的腺體

淚液有三種成份：LAM (lipid+Aqueous+Mucin)

Lipid(Oil): holocrine
Meibomian glands + Zeis glands

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Aqueous：屬exocrine
lacrimal glands → 主淚腺
Krause,Wolfring glands → 位於eyelid上的副淚腺

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Mucin：屬holocrine
Goblet cells → 位於conjunctiva及caruncle

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Sweat:屬eccrine
Moll gland

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整理：

Aqueous皆是exocrine
Oil及mucous皆是holocrine
Sweat屬eccrine

青光眼分類大表

依流出受阻機轉不同而作的青光眼分類（必考！）

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Open-angle

一、Pretrabecular （membrane overgrowth）

 NVG, ICE,PPMD （也有機會發生在angle closure）
 Fuchs heterochromic iridocyclitis
 NV與PAS無關、也不屬於secondary angle-closure

二、 Trabecular （直接阻塞）

 Idiopathic : POAG, JOAG
 RBC: Ghost cell glaucoma
 Pigment : Pigmentary glauacoma, exfoliation syndrome
 Protein: uveitic glaucoma, lens-induced glaucoma
 Tumor: juvenile xanthogranuloma, metastasis, primary ocular tumors
 Viscoelastics: 眼內手術後，viscoat / healon沒吸乾淨
 α-chymotrypsin-induced glaucoma
 Trabeculum結構改變： steroids, trabeculitis, alkali burn, angle recession  IOFB: hemosiderosis, chalcosis

三、 Post-trabecular

 C-C fistula
 Sturge-Weber syndrome
 Mediastinal tumors , retrobulbar tumors
 Sup. vena cava syndrome
 Thyroid eye

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Angle closure

一、 Anterior (Pulling)

 ICE, NVG, PPMD
 考題：NVG與pupillary block無關！而是與peripheral ant. synechiae相關
 Trauma（penetrating or non-penetrating皆可能）
Secondary angle-closure with NV : OIS, CRVO, chronic retinal detachment

二、 Posterior (Pushing)

 有pupillary block （考！）
 phacomorphic lens
 pseudophakia,
 intumescent lens
 micropherophakia
 uveitis
 ectopia lentis (如Marfan syndrome)

三、 無pupillary block

 PHPV, ROP
 Tumors: melanoma, retinoblastoma （記得要掃B-scan）
 Anterior chamber angle發育異常
 Axenfile-Rieger syndrome
 Peters anomaly

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補充：

Angle Recession

cleavage between circular and the longitudinal fibers of the ciliary muscle.
Trabeculum往後轉，若範圍夠大，眼壓會升高。

分類就是學問–Collagen type

Collagen目前有19種，以下略述容易被提及的重點

Type 1 collagen
=> 屬fibril-forming, 組成多數的connective tisse
=> corneal stroma的主要成份 (佔70%的wet weight of corneal stroma)
=> scleral stroma的主要成份

Type 3 collagen
=> corneal stroma及scleral stroma也有
=> 與corneal wound healing有重要關聯

Type 4 collagen
=> 所有的basement membrane都屬之
=> 例如 ： Descemet's membrane主要成份就是type 4 collagen
=> 而Bowman's layer不是BM，所以不屬之。（AAO Sec.8第一題）

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依器官整理：

Cornea: Type 1,3,5,6,7,12,14
=> Descemet's membrane: type 4,8
=> corneal epithelium的anchoring fibril: type 7
=> Bowman's layer 由 type 1,5,6 collagen 組成

Sclera: Type 1,3 …

Vitreous: Type 2,5,9,11
=> type 2構成主要的fibril
=> type 9構成surface的fibril

結論： 分類就是學問，背不起分類，人生就是黑白的 …

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例題1： Vitreous裡主要的collagen不包含何者 ？
a. type 1 collagen
b. type 2 collagen
c. type 5 collagen
d. type 9 collagen
答： a

例題2：下列何者以type 4 collagen為主要成份之一？
a. Vitreous
b. External limiting membrane
c. Bowmann's layer
d. Descemet membrane
答： d.

例題3：vitreous中哪一類的collagen為最主要成份？
a. Type 1 collagen
b. Type 2 collagen
c. Type 7 collagen
d. Type 9 collagen
答： b.