AIDS & HIV
HIV屬於lentivirus, SSRNA
有三個structural gene：
gag, p1 , env => HIV-2 / HIV-2 只差別於env
HIV-1, 在全世界分佈。HIV-2只在西非
目前全世界的HIV infection rate仍在增加當中
HIV virus已成功從cornea , vitreous , retina中分離出來
感染T-cell, macrophage
HIV感染後，會有下列變化：
Decrease migration response to chemoattractants
殺菌能力下降
降低MHCⅡ表現，使antigen presentation能力降低
macrophage分泌過多的TNF-α
marophage數目沒有降低，但功能變差
眼部表現以CMV retinitis最多 （佔了AIDS infectious retinitis的九成以上）
其CD4 counts通常小於50 cells/mm3
CMV retinitis與toxoplasmic retinitis在AIDS病患上很難區分
靠血清學檢查無意義，因可能很早就有Ab, culture也不能確定
所以靠眼科理學檢查來診斷
Transmission之統計(AAO習題）
sexual intercourse (70%) 最多
IV drug abuse (27%)
blood transfusion (2-3%)
perinatal transmission (1%) 最少
治療：即使沒有症狀，仍應治療
antiviral agents: inhibit HIV reverse transcriptase enzyme of HIV protease enzyme
CD4 < 500 → oral candidiasis and disseminated TB
CD4 < 200 需要prophylaxis against Pneumocystis pneumonia by trimethoprim/ sulfamethoxazole
PPD test for TB於AIDS患者之診斷嚴重錯誤
診斷：先用ELISA，再用Western blot確定
Kaposicarcoma : 30% AIDS患者有，而且特別aggressive (GI, liver, lung)
AIDS對bacterial, fungal , HSV keratitis之機率沒有增加，但一旦得到病情會更加嚴重
Pneumocystic carini choroiditis
Multiple plaquelike, yellow-white lesion
位在choroid有minimal vitritis
若suspect則要做CXR,blood gas,Liver function test,abdominal CT
TX: trimethoprim, sulfamethoxazole
AIDS患者若有lymphoma，則以large B-cell為主（因為T cell變少），
另外conjunctival squamous cell carcinoma機率也會增加
CDC建議檢查AIDS病患之instrument要用1:10 chloride bleech清潔
AIDS病患若出現multifocal choroiditis and systemic dissemination要考慮
C. neoforman, P. carinii, TB及其它atypical mycobacterium
Toxoplasmosis於AIDS患者身上很少出現vitritis
Syphilis
AIDS於AIDS患者身上無primary syphilis,atypical,較fulminant.
syphilic uveitis只要治療得當，即使是有AIDS皆可治癒
syphilis是AIDS的co-infection，不是oportunistic infection
PORN常發生於AIDS患者或immunocompromised者,雙眼,posterior pole, RD比例 比 ARN 高預後差，多由Herpes zoster引起。
2007年7月24日 星期二
Triads
Glaucoma以前的Triads（現在比較少說了）：三杯野鴨
disc cupping（杯）
VF defect（野）
IOP↑（壓：鴨）
primary congenital glaucoma的Triads
1. epiphora
2. photophobia
3. blepharospasm
AAU的triads–pain, redness, photophobia
Wegener Granulomatosis–
上、下呼吸道之necrotizing granulomatous vasculitis
focal segmental glomerulonerphitis
Reiter syndrome的Triad (口訣：關結尿)
Ocular (conjunctivitis/epislceritis, uveitis, keratitis),
（以mucopurulent conjunctivitis為最常見的ocular finding）
urethritis,
arthritis （不對側且只影響少數關節–下肢大關節）
Ocular histoplasmosis的classical triads
peripheral histo spots
macular disciform scar
peripapillary pigment changes
Stargardt disease的triads
macular atrophy, flecks, dark choroids
Sarcoidosis
4歲前的小孩在Sarcoidosis多表現triads
rash
uveitis
arthritis （和JRA很難區分）
Mikulicz syndrome的triad （不一定是sarcoidosis引起）
Lacrimal gald enlargement
Salivary gland enlargement
Dry eye
syphilis的Hutchison triad
Peg-shaped teeth,
eighth nerve deafness,
interstitial keratitis
optic nerve sheath meningioma的Classic Diagnostic Triad
Painless, slowly progressive monocular visual loss
Optic atrophy，
Occasionally, optociliary shunt vessels
(retinochoroidal collaterals)
spasmus nutans的triads（很愛考！）
nystagmus(intermittent, horizontal, low amplitude, disconjugate)
head nodding
torticollis
Tuberous sclerosis(Bourneville syndrome, AD,chromosome 9)的Diagnostic triad
Adenoma sebacecum (常考！不是NF的喔，是TS的呢！)
Mental retard
Seizure
disc cupping（杯）
VF defect（野）
IOP↑（壓：鴨）
primary congenital glaucoma的Triads
1. epiphora
2. photophobia
3. blepharospasm
AAU的triads–pain, redness, photophobia
Wegener Granulomatosis–
上、下呼吸道之necrotizing granulomatous vasculitis
focal segmental glomerulonerphitis
Reiter syndrome的Triad (口訣：關結尿)
Ocular (conjunctivitis/epislceritis, uveitis, keratitis),
（以mucopurulent conjunctivitis為最常見的ocular finding）
urethritis,
arthritis （不對側且只影響少數關節–下肢大關節）
Ocular histoplasmosis的classical triads
peripheral histo spots
macular disciform scar
peripapillary pigment changes
Stargardt disease的triads
macular atrophy, flecks, dark choroids
Sarcoidosis
4歲前的小孩在Sarcoidosis多表現triads
rash
uveitis
arthritis （和JRA很難區分）
Mikulicz syndrome的triad （不一定是sarcoidosis引起）
Lacrimal gald enlargement
Salivary gland enlargement
Dry eye
syphilis的Hutchison triad
Peg-shaped teeth,
eighth nerve deafness,
interstitial keratitis
optic nerve sheath meningioma的Classic Diagnostic Triad
Painless, slowly progressive monocular visual loss
Optic atrophy，
Occasionally, optociliary shunt vessels
(retinochoroidal collaterals)
spasmus nutans的triads（很愛考！）
nystagmus(intermittent, horizontal, low amplitude, disconjugate)
head nodding
torticollis
Tuberous sclerosis(Bourneville syndrome, AD,chromosome 9)的Diagnostic triad
Adenoma sebacecum (常考！不是NF的喔，是TS的呢！)
Mental retard
Seizure
Sarcoidosis
Sarcoidosis
組織學：non-caseating granuloma (caseating granuloma是TB的特色！ )
可能出現ant. intermediate. post. uveitis(anterior uveitis最多)
診斷一定要有tissue prove（Diagnosis of exclusion）
Conjunctival nodule(但不一定有nodule就是Sarcoidosis).
Serum及urine Ca升高.
ACE升高.
CD4/CD8 > 3.5.(peripheral blood reverse<0.9)
Iris finding:
Granuloma在pupil border叫做Koeppe nodule （靠邊–靠著pupil的邊緣）
Granuloma在angle處叫做Berlin（包你–被Angle給包起來）
Granuloma在iris stroma叫做Busacca（布沙卡–卡進布沙發裡面）
Dalen-Fuchs nodules(也會在VKH及sarcoidosis中發現交叉持股)
Fundus 具 candle-wax.
CME(+), retinal NV(+).
post. segment的finding：
在眼底可見視神經盤五倍大的肉芽腫
vitreous內可見snow ball(見於sarcoidosis及pars planitis)
snowball opacity出現於sarcoidosis及pars planitis
不常見serous RD
有venous sheating
Recurrence 高.
與其它疾病的比較：
toxoplasmosis沒有peripheral retinal granuloma（Sarcoidosis有）
pars planitis沒有venous sheating（sarcoidosis有）
組織學：non-caseating granuloma (caseating granuloma是TB的特色！ )
可能出現ant. intermediate. post. uveitis(anterior uveitis最多)
診斷一定要有tissue prove（Diagnosis of exclusion）
Conjunctival nodule(但不一定有nodule就是Sarcoidosis).
Serum及urine Ca升高.
ACE升高.
CD4/CD8 > 3.5.(peripheral blood reverse<0.9)
Iris finding:
Granuloma在pupil border叫做Koeppe nodule （靠邊–靠著pupil的邊緣）
Granuloma在angle處叫做Berlin（包你–被Angle給包起來）
Granuloma在iris stroma叫做Busacca（布沙卡–卡進布沙發裡面）
Dalen-Fuchs nodules(也會在VKH及sarcoidosis中發現交叉持股)
Fundus 具 candle-wax.
CME(+), retinal NV(+).
post. segment的finding：
在眼底可見視神經盤五倍大的肉芽腫
vitreous內可見snow ball(見於sarcoidosis及pars planitis)
snowball opacity出現於sarcoidosis及pars planitis
不常見serous RD
有venous sheating
Recurrence 高.
與其它疾病的比較：
toxoplasmosis沒有peripheral retinal granuloma（Sarcoidosis有）
pars planitis沒有venous sheating（sarcoidosis有）
HLA
animal的WBC表面有glycoprotein叫MHC
而人類叫HLA (human leukocyte antigen）
有六種：
class Ⅰ：HLA-A,B,C
class Ⅱ：HLA-DR,DP,DQ
HLA gene在Chromosome 6
HLA B27
比例：
正常population： 5%
A.S→HLA-B27(+) 佔 90%
Reiter syndrome 85~95%
Anterior uveitis→在台灣, HLA-B27(+) 佔 70%
Inflammatory bowel disease→ HLA-B27(+) 不到50%
IBD+scarolitis: 20%
Behcet disease→HLA B51
Sarcoidosis→HLA B8,B13
SO, VKH→HLA DR4
JRA→HLA DR4,Dw2
Birdshot → HLA A29
retinal vasculitis→HLA B44
MS, OHS→ HLA B7, DR2
intermediate uvetiis→HLA B8,B51
而人類叫HLA (human leukocyte antigen）
有六種：
class Ⅰ：HLA-A,B,C
class Ⅱ：HLA-DR,DP,DQ
HLA gene在Chromosome 6
HLA B27
比例：
正常population： 5%
A.S→HLA-B27(+) 佔 90%
Reiter syndrome 85~95%
Anterior uveitis→在台灣, HLA-B27(+) 佔 70%
Inflammatory bowel disease→ HLA-B27(+) 不到50%
IBD+scarolitis: 20%
Behcet disease→HLA B51
Sarcoidosis→HLA B8,B13
SO, VKH→HLA DR4
JRA→HLA DR4,Dw2
Birdshot → HLA A29
retinal vasculitis→HLA B44
MS, OHS→ HLA B7, DR2
intermediate uvetiis→HLA B8,B51
2007年7月23日 星期一
雷射
雷射medium之物相分類 （常考！）
固態： Nd:YAG, holmium-YCF, diode laser (半導體)
氣態： Argon, Krypton, CO2, ArF excimer (另有XeF, KrF)
液態： Dye laser
應用：
容易被blood吸收者： Dye laser > Argon laser
不容易被blood吸收者： Krypton, diode
應用：
在aneurysm（如coats disease, angioma）需要讓blood吸收，則適合用Dye laser yellow, 而不可以用Krypton, diode laser （無效）！
若有intraretinal hemorrhage, moderate VH時，則不適用 Dye laser 及 Argon laser （會傷害retina），而應用Krypton, diode laser。
考試記憶題：
1. 治療一個clear media的retinal lattice degeneration，最好的選擇： Argon green （其它其實也可以，但此時Argon gree比Krypton來得不痛）
2. 治療Coats disease：用 dye yellow (577nm)，禁用krypton及diode（無效）
3. 治療有moderate VH或intraretinal hemorrhage的PDR：用Krypton最好（PDR的好朋友）
雷射的能量轉換：
Photodisruption→Nd:Yag (光能→動能)
photodynamic→PDT （光能→化學位能）
photocoagulation→Argon(PRP)（光能→熱能）
Photoablation–excimer laser
固態： Nd:YAG, holmium-YCF, diode laser (半導體)
氣態： Argon, Krypton, CO2, ArF excimer (另有XeF, KrF)
液態： Dye laser
應用：
容易被blood吸收者： Dye laser > Argon laser
不容易被blood吸收者： Krypton, diode
應用：
在aneurysm（如coats disease, angioma）需要讓blood吸收，則適合用Dye laser yellow, 而不可以用Krypton, diode laser （無效）！
若有intraretinal hemorrhage, moderate VH時，則不適用 Dye laser 及 Argon laser （會傷害retina），而應用Krypton, diode laser。
考試記憶題：
1. 治療一個clear media的retinal lattice degeneration，最好的選擇： Argon green （其它其實也可以，但此時Argon gree比Krypton來得不痛）
2. 治療Coats disease：用 dye yellow (577nm)，禁用krypton及diode（無效）
3. 治療有moderate VH或intraretinal hemorrhage的PDR：用Krypton最好（PDR的好朋友）
雷射的能量轉換：
Photodisruption→Nd:Yag (光能→動能)
photodynamic→PDT （光能→化學位能）
photocoagulation→Argon(PRP)（光能→熱能）
Photoablation–excimer laser
角膜沈積物
Gold沈積是Chrysiasis，
而Ochrhonosis是melanin-like pigment沈積（別搞混）
Wilson disease是Cu沈積在peripheral Descemet’s membrane
Kayser-Fleischer ring（口訣：FUCK），
而Fleischer ring是keratoconus的iron沈積
Location：
由眼表退化、ectasia而來的iron depostion主要在epithelium上
由代謝、中毒而來，在deep stroma and Descemet’s membrane
Peripheral: Gold, Wilson,
四鐵共構
Hudson-Stahli line → 老化造成的下1/3角膜上皮有iron pigmentation
Ferry’s line → trabectulectoy手術後造成的bleb前面角膜上皮有iron pigmentation
Stocker’s line → pteyrigium head之前角膜上皮有iron pigmentation
Fleischer ring是keratoconus cone base有角膜上皮有iron pigmentation
而Ochrhonosis是melanin-like pigment沈積（別搞混）
Wilson disease是Cu沈積在peripheral Descemet’s membrane
Kayser-Fleischer ring（口訣：FUCK），
而Fleischer ring是keratoconus的iron沈積
Location：
由眼表退化、ectasia而來的iron depostion主要在epithelium上
由代謝、中毒而來，在deep stroma and Descemet’s membrane
Peripheral: Gold, Wilson,
四鐵共構
Hudson-Stahli line → 老化造成的下1/3角膜上皮有iron pigmentation
Ferry’s line → trabectulectoy手術後造成的bleb前面角膜上皮有iron pigmentation
Stocker’s line → pteyrigium head之前角膜上皮有iron pigmentation
Fleischer ring是keratoconus cone base有角膜上皮有iron pigmentation
The wiiner is … (得獎的是…）
Sec. 1 General medicine
* 最常見的precancerous skin lesion→Actinic keratosis
=> 最常見的原因：sun exposure
* IVI打進眼內最毒的抗生素→Gentamicin
* Ocular TB最常發生的pirmary site→choroid
* 美國第一名的死因為何→coronary artery disease
=> 第二名是cancer，第三名是cerebrovascular disese
* 在美國，女性第一殺手疾病→atherosclerotic heart disease(死亡率比breast cancer還要高十倍！)
* 最可以防治的癌症： lung cancer （戒煙行動即可收成效）
* 台灣排名第一的死因：惡性腫瘤 （與美國不一樣:心血管疾病）
* 女人最常見的malignancy→breat cancer
* 15~34歲(適孕婦女）最常見的癌症→Cervical cancer
* 最常見的depression→Major depression最多（bipolar只佔少數）
Sec. 2 Fundamental
人類最常見chromosomal syndrome→Down syndrome
Sec. 3 Clinical Optics
人類屈光系統中貢獻最大屈光度的界面→ air-tear
Sec. 4 Pathology
診斷melanoma最好的marker → HMB-45 （比S-100更專一）
最常見的reitnal metastasis → cutaneous melanoma
=> 接下來依序為lung cancer, GI cancer, and breast cancer.
Sec. 5 Neurology
* 最常見的nystagmus→sensory nystagmus
* sensory nystagmus最常見的表現→pendular nystagmus
* 最常見的Acquired Nystagmus中以Gaze-evoked(gaze-paretic)nystagmus
* gaze-evoked nystagmus最常見的原因→Advanced age
* Downbeat nystagmus最常見的原因→Arnold-Chiari malformation
* 最能定位（localizing）的nystagmus → see-saw nystagmus
* manifest latent nystagmus (MLN)為early life最常見的一種nystagmus.
* 最常見於paraneoplastic syndromes的eye movement disorder→opsoclonus
* 與Optic nerve gliomas最為相關的疾病→NF-1
最常見的hereditary optic neuropathy → dominant optic atrophy (DOA)
Sec. 6 Pediatric
兒童最常見的全身性惡性腫瘤→leukemia
=> 在眼睛最常表現retinal flame-shpaed hemorrhage
兒童最常見的眼內腫瘤→retinoblastoma （佔兒童cancer第三位）
=> 最常發現的症狀：leukocoria
=> 與retinoblastoma最相似的疾病：Coat's disease！
=> 最常出現的轉移地點：CNS, cranium, orbit
=> 最常出現轉移至CNS的方式：由optic nerve傳入腦
=> Fleurette的分化最好（photoreceptor inner segment)
Marfan syndrome最常見的表現→crystalline lens dislocation
最常造成lens dislocation的疾病→Marfan syndrome
新生兒眼炎：以C. trachomatis最多
最常見的fetus infection： CMV (其次為rubella, mups, toxoplasmosis）
最常造成amblyopia的原因→strabismus
最常見的strabismus→esotropia（超過50%）
最常見的exodeviation→intermittent exotropia
strabismus surgery最常見的complication→undercorrection
Sec. 7 Lid/orbit/lacrimal system
最常見的原發性眼瞼惡性腫瘤→basal cell carcinoma(佔90~95%)
=> 好發下眼瞼
最常被誤認為blepharitis或chalazion的眼瞼惡性腫瘤→sebaceous carcinoma
=> 好發於老人的上眼瞼
上眼瞼最常見的原發性眼瞼惡性腫瘤→還是basal cell carcinoma
Grave ophthalmopathy最常見的表現→eyelid retraction （不是proptosis）
最常造成eyelid retraction→Grave ophthalmopathy
成人最常見的單/雙側proptosis原因→Grave ophthalmopathy
小孩最常見的單側proptosis原因→orbital cellulitis
小孩最常見的雙側proptosis原因→Grave ophthalmopathy
orbit, central nervous system, and cranium.
Grave myopathy最常出現在內直肌及下直肌（MR,IR)
最常見的restrictive strabismus→thyroid orbitopathy
兒童最常見的原發性眼窩惡性腫瘤→rhabdomyosarcoma
=> 其中embryonal type佔80%最常見，alveolar type最惡性。
=> 治療以CT+RT為主
成人最常見的眼窩腫瘤→cavernous hemangioma
兒童最常見的眼窩space occupying lesion→dermoid cyst
兒童最常見的眼窩solid tumor→capillary hemangioma
小孩最常見的orbital metastasis→neuroblastoma(接下來是retinoblastoma,leukemia/lymphoma.)
成人最常見的Orbital dermoid cysts→sutural type
小孩最常見的Orbital dermoid cysts→juxtasutural type
=> 最常見於superonasal and superotemporal quadrants
* blepharoptosis surgery最常見的complication→undercorrection
* blepharoplasty手術最嚴重的comlication→失明
* Botox injection最常出現的complication： ptosis
Sec. 8 External eye
PUK（單側多）最常合併的systemic disease→rheumatoid arthritis
Reiter syndrome最常見的症狀→conjunctivitis
最常見的corneal graft rejection→endothelial rejection(8%–37%)
最常見的corneal dystrophy→EBMD
最常見的corneal stromal dystrophy→granular dystrophy
最常造成雙側herpes simplex的原因→ocular atopy （AAO習題）
Sec. 9 Immune and Uveitis
最常造成小孩anterior uveitis的原因→JRA
最常造成小孩posterior uveitis的原因→toxoplasmosis
最常見的intermediate uveitis→pars planitis（85~95%)
Sarcoidosis最常侵犯的器官→lung（eye第二名，50%有）
Sarcoidosis最常出現的眼病變→uveitis（ant. uveitis > post. uveitis)
Sarcoidosis最常出現的角膜病變→band keratopathy
Sarcoidosis最常侵犯的cranial nerve→facial nerve CN Ⅶ
intraocular lymphoma最常見的表現→posterior uveitis.
SLE最常見的ocular manifestations→retinal vascular disease
最常見的風濕性疾病（rheumatic disorder）→RA (成人有1%會得）
RA最常出現的neuropathy→wrist synovitis引起的median nerve compression
成人最常見的眼內惡性腫瘤→metastases （男：lung,女：breast)
成人最常見的眼內原發性惡性腫瘤→choroidal melanoma
Sec. 10 Glaucoma
全世界最常見的glaucoma→POAG
台灣最常見的glaucoma→PACG
glaucoma最俱代表性的VF表現→paracentral scotoma
最常造成NVG的原因→PDR, CRVO, ocular ischemic syndrome.
PKP之後造成長期青光眼最常見的原因→trabecular meshwork distortion
最容易發生malignant glaucoma的族群→先前有angle-closure病史者
Sec. 11
* 對radiation最敏感的器官→crystalline lens
* 白內障手術最常出現且最重要的indication→病人想改善視力
* 最不影響視力的congenital cataract： anterior polar type。
* cortical cataract在slitlamp下最早出現的sign： vacules and water clefts in ant. / post. cortex
Sec. 12 Vitreou and retina
von Hippel–Lindau (VHL) disease最常見的表現是vascular tumor of retina或CNS(cerebellum）。
shaking baby syndrome最常出現的症狀→retinal hemorrhage
最常被誤認為pituitary tumor的眼病變→tilted disc syndrome
造成VH最常見的原因→proliferative diabetic retinopathy
最常造成Endogenous fungal endophthalmitis →Candida
Refractive surgery
LASIK後infection最常見的病原→G(+)organism
=> 第二位是：atypical mycobacteria
最常造成視力不良的原因→refractive error
全世界最多人失明的原因→Cataract
目前全世界最常進行的屈光手術(refractive surgery）→ECCE+IOL
目前全世界最常進行的角膜屈光手術→LASIK
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