CK（China老K黨）：欺侮尚欺侮 → 75-3-75
LTK（love to kiss）：親我啊我要 → 75-25-1
Intracorneal ring ： 「白鈴一三近，散光壹點零」
=> 近視 -1.0~ -3.0， 散光限制到 1.0
注意： FDA說PRK不可用來correct mixed astigmatism。
2007年7月30日 星期一
Refractive surgery的光學範圍
CK（China老K黨）：欺侮尚欺侮 → 75-3-75
LTK（love to kiss）：親我啊我要 → 75-25-1
Intracorneal ring ： 「白鈴一三近，散光壹點零」
=> 近視 -1.0~ -3.0， 散光限制到 1.0
注意： FDA說PRK不可用來correct mixed astigmatism。
BRVO
* 最常發生於AV crossing, 可能發現hemorrhage, edema, cotton wool spots
* 常60 yrs以後發生，好發superotemporal (63%)
* risk factor for BRVO
hypertension
CV disease
BMI↑
Glaucoma
（DM不是BRVO的risk factor喔！ 考試很愛考！）
Prognosis： 要看Parafoveal capillary的完整性
Extensive retina ischemia ( >5 disc diameter) 有40%產生NV，其中60%若不做PRP則會產生preretinal bleeding
整體而言，50-60%視力≧20/40
photocoagulation用於BRVO兩種情形 （考！）
1. chronic macular edema (＞3個月) (視力在 20/40 – 20/200 之間)
2. post. segment NV
iris NV於BRVO發生率只有 1%
BVOS證實：laser對有下列三條件的BRVO患者有助益
1. foveal vascularity完整
2. macular edema
3. 視力在20/40-20/200者 (0.1-0.5)
TA對於CRVO或CRVO的macular edema都有助益
BVOS主張：
1. 對於extensive ischemia ( >5DD) 者做laser可降低NV產生由22% 降為 12%
2. 對已有NV者可降低VH由60% -> 30% （降低一半！）
* 常60 yrs以後發生，好發superotemporal (63%)
* risk factor for BRVO
hypertension
CV disease
BMI↑
Glaucoma
（DM不是BRVO的risk factor喔！ 考試很愛考！）
Prognosis： 要看Parafoveal capillary的完整性
Extensive retina ischemia ( >5 disc diameter) 有40%產生NV，其中60%若不做PRP則會產生preretinal bleeding
整體而言，50-60%視力≧20/40
photocoagulation用於BRVO兩種情形 （考！）
1. chronic macular edema (＞3個月) (視力在 20/40 – 20/200 之間)
2. post. segment NV
iris NV於BRVO發生率只有 1%
BVOS證實：laser對有下列三條件的BRVO患者有助益
1. foveal vascularity完整
2. macular edema
3. 視力在20/40-20/200者 (0.1-0.5)
TA對於CRVO或CRVO的macular edema都有助益
BVOS主張：
1. 對於extensive ischemia ( >5DD) 者做laser可降低NV產生由22% 降為 12%
2. 對已有NV者可降低VH由60% -> 30% （降低一半！）
Rubella
German measle
single-strand RNA Togavirus
分為acquired及congenital（infant with maternal rubella syndrome。
acquired form比較少見，以keratoconjunctivitis, iritis等為主。
congenital form比較多，媽媽在懷孕「第一個」Trimester得到rubella。
眼部表現：
1. fundus change : 從 salt-and-pepper 到 較嚴重的 pseudo-retinitis pigmentosa都有。 （post. pole是主要影響處）
2. Nuclear Cataract (Morgagnian cataract) 15%
3. microphthalmos → glaucoma 10%
4. ant. sengment inflammation with iris atrophy
5. vitritis （很少會影響fundus檢查），有時會有ERD。
6. strabismus
系統相關： cardiac defect等。
* 病毒在出生後「三個月內」都活在lens裡面，在cataract手術後可分離出live virus particle（成人就無法找到live virus particle）。
* 開完cataract surgery，容易引起嚴重的inflammation，甚至形成membrane，需要用topical steroids and mydriatics來治療。
single-strand RNA Togavirus
分為acquired及congenital（infant with maternal rubella syndrome。
acquired form比較少見，以keratoconjunctivitis, iritis等為主。
congenital form比較多，媽媽在懷孕「第一個」Trimester得到rubella。
眼部表現：
1. fundus change : 從 salt-and-pepper 到 較嚴重的 pseudo-retinitis pigmentosa都有。 （post. pole是主要影響處）
2. Nuclear Cataract (Morgagnian cataract) 15%
3. microphthalmos → glaucoma 10%
4. ant. sengment inflammation with iris atrophy
5. vitritis （很少會影響fundus檢查），有時會有ERD。
6. strabismus
系統相關： cardiac defect等。
* 病毒在出生後「三個月內」都活在lens裡面，在cataract手術後可分離出live virus particle（成人就無法找到live virus particle）。
* 開完cataract surgery，容易引起嚴重的inflammation，甚至形成membrane，需要用topical steroids and mydriatics來治療。
眼壓論高低–IOP
「IOP value」之分佈
Normal range: 10~22mmHg
Mean value: 16±3 mmHg, 非高斯分布（重要！）
Fluctuation 為2-6mmHg, 若fluctuation > 10mmHg, 可能為glaucoma
* high IOP是glaucoma最重要的「risk factor」之一。
IOP之決定因子
房水分泌房率
aqueous flow resistence （特別是juxtacanalicular meshwork）
長期使用corticosteroids
episcleral venous pressure (EVP)：正常值在8-10mmHg
=> C-C fistula造成proptosis,可能有neurological sign，會造成EVP升高
=> Sturge-Weber會增加EVP
=> faical cutaneous aniomas (如nevus flammeus)會增加EVP
=> dilation of episcleral vessels會增加EVP
=> thyroid ophthalmopathy會增加EVP
★ foreshortening of the conjunctival fornices→「不會增加EVP」
（參考AAO sec. 10習題13）
不同量眼壓的姿勢： 躺著量 > 站著量 （背！很容易記錯）
早上的眼壓比下午還高
RD後眼壓通常會降5mmHg以上。
Applanation reading：
眼膜厚的眼壓「量測值」會比較高。
眼膜薄的眼壓「量測值」會比較低。
開過LASIK眼壓「量測值」會降。
corneal edema會使眼壓「量測值」下降。
dye太多會高估眼壓
dye太少會低估眼壓
scleral rigidity也會影響iOP的量測。
誰會降低我的眼壓？ ↓
喝酒、大麻、海洛英、全身麻醉、懷孕、長期運動
Metabolic/respiratory acidosis（背）
誰會升高我的眼壓？ ↑
安非他命、ketamine、succinylcholine、體溫升高
Corticosteroid會升眼壓。
大量喝水、喝茶會增加眼壓。
憋氣、打領帶、長處暗室、哭泣，會增加眼壓。
一般的uveitis初期會使眼壓下降。
特別會造成高眼壓的uveitis：HSV, Posner-Schlosemann, toxoplasmosis
LASIK與IOP之間的關聯
* 在suction過程中，IOP可瞬間高達65mmHg以上
* ocular hypertension不構成LASIK之contraindication
* 有顯著optic nerve cupping, VF loss, VA loss者，不適合做LASIK
* 不應以術後眼壓來決定是否使用降眼壓藥。若懷疑高眼壓者，應於術前先用適合降眼壓劑。
Normal range: 10~22mmHg
Mean value: 16±3 mmHg, 非高斯分布（重要！）
Fluctuation 為2-6mmHg, 若fluctuation > 10mmHg, 可能為glaucoma
* high IOP是glaucoma最重要的「risk factor」之一。
IOP之決定因子
房水分泌房率
aqueous flow resistence （特別是juxtacanalicular meshwork）
長期使用corticosteroids
episcleral venous pressure (EVP)：正常值在8-10mmHg
=> C-C fistula造成proptosis,可能有neurological sign，會造成EVP升高
=> Sturge-Weber會增加EVP
=> faical cutaneous aniomas (如nevus flammeus)會增加EVP
=> dilation of episcleral vessels會增加EVP
=> thyroid ophthalmopathy會增加EVP
★ foreshortening of the conjunctival fornices→「不會增加EVP」
（參考AAO sec. 10習題13）
不同量眼壓的姿勢： 躺著量 > 站著量 （背！很容易記錯）
早上的眼壓比下午還高
RD後眼壓通常會降5mmHg以上。
Applanation reading：
眼膜厚的眼壓「量測值」會比較高。
眼膜薄的眼壓「量測值」會比較低。
開過LASIK眼壓「量測值」會降。
corneal edema會使眼壓「量測值」下降。
dye太多會高估眼壓
dye太少會低估眼壓
scleral rigidity也會影響iOP的量測。
誰會降低我的眼壓？ ↓
喝酒、大麻、海洛英、全身麻醉、懷孕、長期運動
Metabolic/respiratory acidosis（背）
誰會升高我的眼壓？ ↑
安非他命、ketamine、succinylcholine、體溫升高
Corticosteroid會升眼壓。
大量喝水、喝茶會增加眼壓。
憋氣、打領帶、長處暗室、哭泣，會增加眼壓。
一般的uveitis初期會使眼壓下降。
特別會造成高眼壓的uveitis：HSV, Posner-Schlosemann, toxoplasmosis
LASIK與IOP之間的關聯
* 在suction過程中，IOP可瞬間高達65mmHg以上
* ocular hypertension不構成LASIK之contraindication
* 有顯著optic nerve cupping, VF loss, VA loss者，不適合做LASIK
* 不應以術後眼壓來決定是否使用降眼壓藥。若懷疑高眼壓者，應於術前先用適合降眼壓劑。
Acanthamoeba keratitis
Acanthamoeba(Portozoa)
Dormant cyst
Trohozoite (有感染性)
染色：可用calcofluor white(cyst) => green ; 或 acridine orange (both) => orange
agar: nonnutrient agar with (killed, not alive) E. coli overlay,
blood agar, buffered charcoal-yeast extract agar
70%與contact lens有關 （自製saline、用tap water清洗CL…）
* 症狀：劇痛！（與角膜外觀不成正比的表現，考試重點）、diffuse SPK
* 由central infiltration開始 後來才進展到paracentral cornea ring infiltration
* enlarged corneal nerve (radial perineuritis！重要！)
* 除了Acanthamoeba，在MEN2b及leprosy會看到enlarged corneal nerves
病原分離: 早期用scraping, 晚期用lamellar cornea biopsy
治療時程：
epithelial stage: 2~4個月
stromal stage: 6~12個月
Tx: （下面的藥台灣幾乎都缺，也全都沒有衛署字號，要從國外訂貨，一週後才到貨）
diamidine: propamidine hexamide
Biquanide:polyhexamethyene biquanide chlorhexidine (PHMB)
Imidazole:miconazole clotrimazole, ketoconazole, itraconazole,
aminoglycoside:neomycine paromycin
做PK，要等disease-free 3~6月才做。
Dormant cyst
Trohozoite (有感染性)
染色：可用calcofluor white(cyst) => green ; 或 acridine orange (both) => orange
agar: nonnutrient agar with (killed, not alive) E. coli overlay,
blood agar, buffered charcoal-yeast extract agar
70%與contact lens有關 （自製saline、用tap water清洗CL…）
* 症狀：劇痛！（與角膜外觀不成正比的表現，考試重點）、diffuse SPK
* 由central infiltration開始 後來才進展到paracentral cornea ring infiltration
* enlarged corneal nerve (radial perineuritis！重要！)
* 除了Acanthamoeba，在MEN2b及leprosy會看到enlarged corneal nerves
病原分離: 早期用scraping, 晚期用lamellar cornea biopsy
治療時程：
epithelial stage: 2~4個月
stromal stage: 6~12個月
Tx: （下面的藥台灣幾乎都缺，也全都沒有衛署字號，要從國外訂貨，一週後才到貨）
diamidine: propamidine hexamide
Biquanide:polyhexamethyene biquanide chlorhexidine (PHMB)
Imidazole:miconazole clotrimazole, ketoconazole, itraconazole,
aminoglycoside:neomycine paromycin
做PK，要等disease-free 3~6月才做。
易牙居聚餐 (ERG)
a wave → 由photoreceptors產生 （negative wave）
b wave → 由muller cell及bipolar cell產生 （positive wave）
C wave => 刺激後2-4秒由RPE產生
* Dark adapted test ( scotopic ERG)
=> Cone-rod break 在5-10分鐘！
* ERG對refractive error不sensitive（除非high myopia）
* 老人跟newborn的ERG signal較低
* 任何年齡都可以做ERG，就連可愛的小寶寶也不用上全麻上陣哩！（強押硬上…）
* Pupil size會影響ERG結果（進去的光量小則signal小）
* Rod比Cone對光還要敏感1000倍 （才有辦法夜視啊！）
* Multifocal ERG →測cone (macula) function
* Pattern ERG → 測ganglion cell layer功能，以偵測early glaucoma
* ERG可評估chronic ischemic vascular disease – b wave, flicker response，通常amplitude會降低且會delay（如CRVO）
* Ocular Ischemic syndrome–ERG顯示 a wave、b wave↓ ∵內外retina皆ischemia
* APMPPE –EOG↓,ERG↓
* Serpiginous–EOG↓,ERG↓
* MEWDS––EOG↓,ERG↓
* Birdshopt–ERG↓
* MCP–ERG ↓or↑
* acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR)–ERG↓
* Achromatopsia ( monochromats ): ERG缺cone response，但Rod response正常
* Albinisum: normal cone response in ERG
* CSNB: loss of the rod b-wave and netative-type ERG
* fundus albipunctus –normal ERG
* RP–ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
=> loss or marked reduction of rod and cone
=> a,b wave皆下降 （下降，而不是negative）
* sectorial RP–只有在某個sector有，雙眼對稱
=> 不會出現reduced and delayed coned b-wave
=> 因為只有sectorial，不足以構成ERG change （seems normal ERG）
* Leber congenital amaurosis => ERG自出生幾乎detect不到
* Cone dystrophy–photopic ERG detect不到而rod ERG正常或接近正常
* Best disease (Vitelliform macular dystrophy)=> normal ERG, abnormal EOG
* Adult-onset vitelliform lesion→EOG正常
* familial drusen→normal ERG及EOG
* pattern dystrophy–mild EOG reduced (∵RPE disorder)，normal ERG
* choroideremia–ERG早期異常，但到mid-life則消失
=> Carrier ERG正常，視力正常，有些peripheral RPE change
* Regional and central choroidal dystrophy→normal ERG及EOG
* X-lined Retinoschisis (XLRS)
=> ERG, a wave正常，b wave減弱
=> 最為constant的diagnostic feature
=> 整體而言，ERG呈negative waveform
* Goldman-Farve syndrome(enhanced S-cone syndrome)
=> ERG呈negative waveform
negative ERG
發生在a-wave增強或b-wave減弱的情形。
1. CSNB
2. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
3. X-linked Retinoschisis (XLRS)
4. MAR
5. Duchenne muscular dystrophy (DMD)
6. systemic malignant melanoma
例題1： 下列何者不會發現abnormal ERG？
a. Serpiginous
b. sectorial RP
c. Leber congenital amaurosis
d. CRVO
答： b
例題2： 下列何者不會發現ERG呈negative waveform？
a. CSNB
b. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
c. X-linked Retinoschisis (XLRS)
d. retinitis pigmentosa
答： d
例題4： 下列何者會出現正常的ERG及subnormal EOG？
a. retinitis pigmentosa
b. Best disease
c. pattern dystrophies
d. Adult-onset vitelliform lesion
答： b,c
ERG的是是非非：
(X) 小寶寶做ERG要上全麻
(X) ERG主要是測macular function
(X) sectorial RP會出現marked reduced ERG waveform
(X) pupil size不影響ERG的結果
(X) Albinisum會出現abnormal cone response in ERG
(O) ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
(O) pattern dystrophy會有normal ERG
(O) Leber congenital amaurosis自出生幾乎detect不到ERG
(O) Multifocal ERG主要是測cone (macula) function
(O) White dot syndrome中，OHS及PIC的ERG及EOG通常正常
b wave → 由muller cell及bipolar cell產生 （positive wave）
C wave => 刺激後2-4秒由RPE產生
* Dark adapted test ( scotopic ERG)
=> Cone-rod break 在5-10分鐘！
* ERG對refractive error不sensitive（除非high myopia）
* 老人跟newborn的ERG signal較低
* 任何年齡都可以做ERG，就連可愛的小寶寶也不用上全麻上陣哩！（強押硬上…）
* Pupil size會影響ERG結果（進去的光量小則signal小）
* Rod比Cone對光還要敏感1000倍 （才有辦法夜視啊！）
* Multifocal ERG →測cone (macula) function
* Pattern ERG → 測ganglion cell layer功能，以偵測early glaucoma
* ERG可評估chronic ischemic vascular disease – b wave, flicker response，通常amplitude會降低且會delay（如CRVO）
* Ocular Ischemic syndrome–ERG顯示 a wave、b wave↓ ∵內外retina皆ischemia
* APMPPE –EOG↓,ERG↓
* Serpiginous–EOG↓,ERG↓
* MEWDS––EOG↓,ERG↓
* Birdshopt–ERG↓
* MCP–ERG ↓or↑
* acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR)–ERG↓
* Achromatopsia ( monochromats ): ERG缺cone response，但Rod response正常
* Albinisum: normal cone response in ERG
* CSNB: loss of the rod b-wave and netative-type ERG
* fundus albipunctus –normal ERG
* RP–ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
=> loss or marked reduction of rod and cone
=> a,b wave皆下降 （下降，而不是negative）
* sectorial RP–只有在某個sector有，雙眼對稱
=> 不會出現reduced and delayed coned b-wave
=> 因為只有sectorial，不足以構成ERG change （seems normal ERG）
* Leber congenital amaurosis => ERG自出生幾乎detect不到
* Cone dystrophy–photopic ERG detect不到而rod ERG正常或接近正常
* Best disease (Vitelliform macular dystrophy)=> normal ERG, abnormal EOG
* Adult-onset vitelliform lesion→EOG正常
* familial drusen→normal ERG及EOG
* pattern dystrophy–mild EOG reduced (∵RPE disorder)，normal ERG
* choroideremia–ERG早期異常，但到mid-life則消失
=> Carrier ERG正常，視力正常，有些peripheral RPE change
* Regional and central choroidal dystrophy→normal ERG及EOG
* X-lined Retinoschisis (XLRS)
=> ERG, a wave正常，b wave減弱
=> 最為constant的diagnostic feature
=> 整體而言，ERG呈negative waveform
* Goldman-Farve syndrome(enhanced S-cone syndrome)
=> ERG呈negative waveform
negative ERG
發生在a-wave增強或b-wave減弱的情形。
1. CSNB
2. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
3. X-linked Retinoschisis (XLRS)
4. MAR
5. Duchenne muscular dystrophy (DMD)
6. systemic malignant melanoma
例題1： 下列何者不會發現abnormal ERG？
a. Serpiginous
b. sectorial RP
c. Leber congenital amaurosis
d. CRVO
答： b
例題2： 下列何者不會發現ERG呈negative waveform？
a. CSNB
b. Goldmann-Farve syndrome (enhanced S-cone syndrome)
c. X-linked Retinoschisis (XLRS)
d. retinitis pigmentosa
答： d
例題4： 下列何者會出現正常的ERG及subnormal EOG？
a. retinitis pigmentosa
b. Best disease
c. pattern dystrophies
d. Adult-onset vitelliform lesion
答： b,c
ERG的是是非非：
(X) 小寶寶做ERG要上全麻
(X) ERG主要是測macular function
(X) sectorial RP會出現marked reduced ERG waveform
(X) pupil size不影響ERG的結果
(X) Albinisum會出現abnormal cone response in ERG
(O) ERG乃診斷RP最重要且可靠的工具！
(O) pattern dystrophy會有normal ERG
(O) Leber congenital amaurosis自出生幾乎detect不到ERG
(O) Multifocal ERG主要是測cone (macula) function
(O) White dot syndrome中，OHS及PIC的ERG及EOG通常正常
LHON
Leber Heritery Optic Neuritis
* 10-30歲年輕男性較易受影響 (80~90%)
* 10~20%的病患會有partial recovery of VA
* 法裔加拿大人(French Canadian)好發（其partial recovery of VA比例比較高）
* Acute , severe, painless visual loss (早期為單眼)
* 早期出現RAPD，然隨對側惡化，RAPD表現亦隨之減少
典型眼底表現:
* Hyperemia and elevation of the optic disc and thickening of the peripapillary retina (pseudoedema)
* Peripapillary telangiectasia
* Tortuosity of the medium-sized retinal arterioles
* Fundus finding可在視力惡化之前發現
然而，亦有四成的病人在視力惡化之時沒有眼底異常
* FAG不會有leakage！ ~必考
* 一旦第一眼出現問題之後，第二眼會在數週至數月之後，開始發病，極少數的病例會將此間隔拉長，最高達8年之久！
* 第二眼發病後，第一眼慢慢會變得atrophic，且Peripapillary telangiectasia消失。
眼科理學檢查發現
* 視力減退
* color vision loss
* VF: cecocentral scotoma（重要！）
mitochondrially inherited
=> 屬於missense及nonsense mutation的分類 （重要！）
=> 由媽媽的卵子傳給後代，男人的精子不會傳LHON(因為mitochondria在卵子的cytoplasm內)
=> All offspring of a female carrier are either affected or carriers.
=> 奇怪的是，女生幾乎不會發病（infrequenty develop visual symptoms)，原因不清楚（可能是男生的問題DNA在細胞內比例比女生高，所以容易發病）
one of three pathogenic mitochondrial DNA (mtDNA) point mutations.
These mutations affect nucleotide positions 11778, 3460 and 14484 of the oxidative phosphorylation chain in mitochondria.
尤其影響高耗能的組織（optic nerve）
degeneration of retinal ganglion cells (RGCs) and their axons that leads to an acute or subacute loss of central vision.
其中有14484的病人，似乎比較有機會spontaneous改善中心視力 （考！14484 prognosis比11778的好。）
Family history不容易取得，也可能無FH (de novo mutation)
治療：目前無有效方法，corticosteroids無效！（考！）
* 10-30歲年輕男性較易受影響 (80~90%)
* 10~20%的病患會有partial recovery of VA
* 法裔加拿大人(French Canadian)好發（其partial recovery of VA比例比較高）
* Acute , severe, painless visual loss (早期為單眼)
* 早期出現RAPD，然隨對側惡化，RAPD表現亦隨之減少
典型眼底表現:
* Hyperemia and elevation of the optic disc and thickening of the peripapillary retina (pseudoedema)
* Peripapillary telangiectasia
* Tortuosity of the medium-sized retinal arterioles
* Fundus finding可在視力惡化之前發現
然而，亦有四成的病人在視力惡化之時沒有眼底異常
* FAG不會有leakage！ ~必考
* 一旦第一眼出現問題之後，第二眼會在數週至數月之後，開始發病，極少數的病例會將此間隔拉長，最高達8年之久！
* 第二眼發病後，第一眼慢慢會變得atrophic，且Peripapillary telangiectasia消失。
眼科理學檢查發現
* 視力減退
* color vision loss
* VF: cecocentral scotoma（重要！）
mitochondrially inherited
=> 屬於missense及nonsense mutation的分類 （重要！）
=> 由媽媽的卵子傳給後代，男人的精子不會傳LHON(因為mitochondria在卵子的cytoplasm內)
=> All offspring of a female carrier are either affected or carriers.
=> 奇怪的是，女生幾乎不會發病（infrequenty develop visual symptoms)，原因不清楚（可能是男生的問題DNA在細胞內比例比女生高，所以容易發病）
one of three pathogenic mitochondrial DNA (mtDNA) point mutations.
These mutations affect nucleotide positions 11778, 3460 and 14484 of the oxidative phosphorylation chain in mitochondria.
尤其影響高耗能的組織（optic nerve）
degeneration of retinal ganglion cells (RGCs) and their axons that leads to an acute or subacute loss of central vision.
其中有14484的病人，似乎比較有機會spontaneous改善中心視力 （考！14484 prognosis比11778的好。）
Family history不容易取得，也可能無FH (de novo mutation)
治療：目前無有效方法，corticosteroids無效！（考！）
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